本文作者：关麟

近日，河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」的消息引起热议。

根据太康县医保局发布通知，太康神华医院自愿申请解除医保定点医疗机构服务协议，经审核研究，7 月 25 日起已正式解除，此后参保人员在太康神华医院发生的医疗费用，医保基金不再予以支付。

太康县医保局官方公众号发布

在丁香园论坛上，有评论称太康神华医院为「全国第一家主动解绑医保的医院」，还有人认为，「敢这么干，说明医院底气足，没有医保也能挣钱」。

事实究竟如何？

可以解绑，但公立不行

实际上，医疗机构是可以「解绑」医保的，而太康神华医院也并非第一家「解绑」医保的医院。

一些情况下，医疗机构可能会因骗保或其他不正当行为而「被动解绑」医保，如未严格按照住院指征收住入院，串换药品、耗材，虚记诊疗费用，超范围执业等等。

如今年 1 月，安徽宣城广德医保局就发布通告，经检查发现广德华医医院存在不合理收费、过度检查、超医保限定支付范围用药等违规行为，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及安徽省定点医药机构医保服务协议相关要求，自 2024 年 1 月 17 日起中止广德华医医院医保服务协议三个月。

当地保局官网截图

「主动解绑」医保的情况虽然较为少见，却绝非孤例。

早在 2022 年，宜兴市医保局就发布过一则医院退出医保定点的公告，宣布宜兴万石医院因为「自身原因」主动提交退出申请。

当地医保局官网截图

再如 2024 年 2 月，华坪福康综合门诊部向华坪县医保中心申请自愿解除医保服务协议。

当地医保局官网截图

2024 年 7 月，庆云普爱医院申请解除医保服务协议。

当地医保局官网截图

根据 2021 年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医保协议可以中止、解除、或不再续签。其中，中止是指暂停履行医保协议约定，如果中止期结束医保协议还未过期，则可以继续履行，否则终止。

对于医疗机构而言，也可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议。

相同的是，医保协议中止期间、解除之后，「产生的医药费用，医疗保障基金不再结算」，这也意味着，在医疗机构退出医保定点之后，患者所产生的医疗费用都无法进行医保报销。

一方面，医院将不再获得来自医保的拨款，而另一方面，也无需执行医保定点单位的协议规范。这种医院解绑医保的形式，会成为未来主流吗？

答案是否定的。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十四条明确指出，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此，虽然医院退出医保定点机构的新闻近年来并不少见，但其影响范围还是被框定在了「民营医院」内。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》截图

基层民营，玩不转医保

观察近些年退出医保定点服务协议的医院我们会发现，这些医疗机构普遍都是基层的小型医院。如本次引发热议的太康神华医院、以及此前申请解除协议的庆云普爱医院、宜兴万石医院均为一级医院。

规模更大、招牌更亮的民营医院则有不同的道路。

据官网，技术立足的三博脑科是医保定点、三级医院。其创始人张阳在接受采访时曾提到，三博的检验、检查部分会按照医保价格执行，手术费、服务费适当调高。

而以高端服务见长的卓正则干脆未接入国家医保，主打商业保险覆盖。

医院官网截图

在过去的小型民营医院盈利模式下，一直存在大处方、药品管理混乱、过度医疗等问题。

再如宜兴万石医院，在解约当年曾被当地医保局通报，其 2020 年第二、三季度部分住院病历存在未遵循抗生素使用原则的违规问题，追回已支付的违规费用 3147.6 元，并缴纳 2 倍违约金 6295.2 元，合计 9442.8 元。

在医保基金问题上，小型民营医院也是「套保、骗保」的重灾区。

此前曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的「重灾区」，可以说「一查一个准」。一定程度上由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，因此容易诱发骗保行为。

如今，面临集采与 DRGs/DIP 的浪潮，未能掌握核心科技的「小民营」率先被拍在了沙滩上。

作为协议服务机构，医保控费一方面将对其进行医疗服务方面的严格监管。根据 2023 年发布的《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其不仅要接受日常的飞行检查，还要接入医保智能监管系统，在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。

医保控费下的医院可能会分化出更加细分的自适应模式。对于民营医院来说，与背靠院校的公立大三甲进行全面对打显然并不是上策，差异化竞争才是占据市场的关键，目前市面上的头部医疗机构也已经走上了「专科化」的路子。

而对于基层的小型民营医院来说，技术跟不上、规则玩不转，自然倾向于退出医保这场搏杀。（策划：z_popeye｜监制：carollero）

题图来源：太康县医保局官方公众号

针对此事，丁香园社区进行了热议，站友@天***雨表示担忧：全自费，病人能接受不？站友@d***q则表示：提高自身医疗水平，不愁没有病人！

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