小分子药物一直以来在医药领域发挥着重要作用，但它也存在着一个最大的“Bug”。由于其分子量较小，往往难以精准地靶向特定的生物靶点，容易产生非特异性的作用，导致一些副作用的出现。然而，如今这一难题终于迎来了解决的曙光。研究人员通过不断的探索和创新，开发出了新的技术和策略，能够更精准地设计和修饰小分子药物，使其能够更有效地靶向目标，减少副作用的产生。这一突破无疑将为疾病的治疗带来新的希望，让小分子药物在未来的医药领域中发挥出更大的作用。

2022年，美国《降低通货膨胀法案》的落地，让药企哀鸿一片。

《降低通货膨胀法案》希望通过“谈判降价”及“价格涨幅不得超过通货膨胀”等多个组合拳的形式达到医保控费目的。

法案针对的主要是“老药”：未受到仿制药（类似药）冲击，上市时间达到7年的小分子药物，或者上市时间达到11年的大分子药物。这些药物达到上述年限后谈判，价格在谈判后的两年后生效。

9年 VS 13年的差别，也让小分子业务比重更大的MNC反应更加激烈，因为给予的9年自主定价周期明显不够。

上述法案落地至今，医药产业也一直在与政府机构斡旋，希望改变这一“药丸处罚”规则，只是一直未有转机。

但如今，曙光初现。

本周二，特朗普签署了一项新的行政命令，指示国会修改法律中允许医疗保险药品价格谈判的一项关键条款。如果最终成行，那么这也将解决制药行业关于“药丸处罚”的长久怨言。

小分子药物的最大bug，可能终于要解决了。

一、美国医保铁拳威力不小

不管是从规则的设定还是实际的结果来看，《降低通货膨胀法案》对于药企的杀伤力并不小。

根据《降低通货膨胀法案》，上市时间越长的老药，谈判价格降幅越大。具体来看，分为三种类型：

• 批准年限未到12年的创新药，谈判价格上限是平均价格的75%；

• 批准年限为12—16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的65%；

• 批准年前超过16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的40%。

在这一规则之下，小分子药物和大分子药物在Medicare医保体系中，自由定价的时长至多为9年和13年，类似于修美乐这样上市20年，依然还可以继续涨价的日子一去不复返。

对于药企来说，如果拒绝参与谈判，不仅药品会被联邦医保拒绝覆盖，同时在美国销售这款药物的收入也将面临最高95%的销售税。

而如果参与谈判，则必须接受降价的命运。目前，第一批谈判的药物价格削减幅度在38%~79%之间，其中默沙东糖尿病药物西格列汀售价从527美元降至113美元，降幅达到79%。

2024年的财报中，不少MNC也都给出了《降低通货膨胀法案》造成损失的巨额数字。例如，辉瑞预计，医保谈判将导致10亿美元的净损失。

而这只是开始。2025年年初，包括司美格鲁肽在内的15种药物，被列入2027年美国政府医保价格谈判名单。

根据CMS公布的数据，2023年11月至2024年10月期间，约530万美国人使用过这15种药物，Medicare Part D为此支付了约410亿美元。

很显然，很多重磅药物又要在医保铁拳之下，遭殃了。

二、对小分子药物的不公

当然，《降低通货膨胀法案》并不是无理取闹，核心是降低医保的负担，思路也是从已经拥有足够商业化年限的产品入手。

只不过，现实却是，年限的区别对小分子药物来说是不公平的。

两者时间的不同，立法者初衷是充分考虑了大小分子药物研发难度的差异。然而，在研发的实际情况中，并不像立法者想象中那么简单。

小分子药物的开发难度并不比大分子药物低。例如，小分子肿瘤并且通常需要从晚期开始临床，逐步往患者基数最为庞大的辅助治疗推进，这个过程可能就要耗时7—9年。

而《降低通货膨胀法案》的存在，必然导致一个情况出现：小分子药物的价值天花板，被过早限制住。

基于此，市场不少人士便判断，这或将导致药企对于小分子药物研发热情的降低。原因不难理解，对于大药企来说，更重要的是商业导向。

为了应对价格压力，他们会将研发转向开发价格更高的复杂疾病生物药物，从而提供更长的时间来实现投资回报。

事实上，在过去很长一段时间以来，制药商一直在将开发从小分子转向生物制剂，在法案之下，这种趋势可能会加剧。

有业内人士直言不讳：现有药物的价格降低，是以牺牲明天新药的开发为代价。

对于患者来说，这也是不公平的，因为小分子药物提供了生物药物无法复制的关键临床益处，例如到达细胞内治疗靶点并穿过血脑屏障的能力。它们还为患者提供了极大的灵活性和便利性，因为大多数药物可以很容易地进行自我管理，从而减少了治疗依从性的障碍。

不管是从哪种角度，《降低通货膨胀法案》可能都需要做出改变。

三、特朗普时代的转机

面对小分子药物研发的不利局面，美国医药产业一直在与监管斗争，只是收效甚微。

2024年9月份，贸易组织美国药物研究和制造商协会（PhRMA）反对《降低通货膨胀法案》中定价条款的起诉，就被法院持续驳回，上诉无门。

除了PhRMA的法律挑战，一系列反对法案的大药企的诉讼也被立即驳回。

在PhRMA失利前不久，诺和诺德在新泽西地区法官扎希德·库莱希手中遭遇败诉，后者还曾拒绝了来自强生和百时美施贵宝的上诉。

勃林格殷格翰和阿斯利康等公司的官司，也分别在康涅狄格州和特拉华州的联邦法院被驳回。

或许，如今面对特朗普的主动示好，医药界也比较“意外”，毕竟医药关税的威胁还悬在头顶。

虽然尚不清楚接下来美国政府将会如何修改条款，但一定程度上是值得肯定的。在特朗普行政命令发布后，一名政府官员就特地指出，“这种不平衡加剧了激励因素，这些激励因素已经在逐渐促使公司倾向于投资大分子药物而不是小分子药物，而小分子药物通常适用于更广泛的人群，并影响不同类型的疾病”。

不过，政府态度的转变，在情理之外也在意料之中。

当美国医保的铁拳，遇上药企的生存本能与新旧政府的权力交替，这场博弈早已超越单纯的价格之争。《降低通货膨胀法案》被拜登政府视为其美国高药价斗争的关键胜利，而“本届政府绝对不会接受上届政府所做的任何事情”。就在上任当天，特朗普宣布撤销了拜登政府的一项医保支付新尝试。

政客博弈之外，或许也离不开礼来等大药企争取筹码的尝试。2月份，特朗普在私人会议上警告药企，关税即将实施，并表示公司应该努力将海外制造业回迁到美国。此后一个多月以来，诺华、强生、默沙东等大药企纷纷表态要在美国投资建厂。

礼来则宣布将投资约270亿美元来增强其在美国的制造能力。这是礼来历史上最大的投资手笔之一，其目的不言而喻：向特朗普政府示好，同时将其作为进一步争取自身利益的重要筹码。礼来的诉求之一，正是改进法案中关于小分子药物的谈判年限。

眼下，特朗普终于对这项备受争议的政策表明了立场：并不撤销，但至少需要修改。

这也充分说明，政策的制定与调整从来都不是一成不变的，而总是以最高层自身利益最大化的角度出发。这也正是特朗普时代，最让人看不清的地方。

被政治主导的医药产业，谁也不知道接下来还会发生什么。

本文来自微信公众号：氨基观察，作者：郑晓