小杨是我几个月前新接诊的一位患者，今年25岁，被确诊为2型糖尿病6～7年。

小杨带来的近期化验结果显示其病情不容乐观，首先是血糖明显升高，糖化血红蛋白8.5%；其次是肝功能不好，谷丙转氨酶甚至达到了200u/L；还同时存在血脂异常，甘油三酯达到7.7mmol/L（正常值为0.45～1.7mmol/L）；尿蛋白也轻度升高。

▶ 小杨的发病及治疗过程

医生仔细询问小杨的既往病史，原来小杨的父亲和祖父均患2型糖尿病，他们诊断为2型糖尿病的年龄分别为50岁和70岁，小杨在18岁就被诊断为2型糖尿病。

小杨从小食欲旺盛，不过，小时候只比其他孩子胖一点儿。小杨到了高中，活动量明显减少，体重在3年之间猛增了25千克，突破100千克。

高考结束，小杨上医院一检查，同时确诊了3种疾病，分别是：糖尿病、非酒精性脂肪肝和血脂异常。

医生建议小杨减重，小杨吓坏了，下决心严格控制饮食，每天坚持运动，两个多月后，体重减轻了10千克，自我监测空腹血糖<6.0mmol/L，餐后血糖基本都在正常范围内。

小杨上大学后，便不再规律监测血糖，生活也渐渐不再规律，减下来的体重又逐渐长了回去。小杨曾几次到医院就诊，所有的医生看到小杨的肝功能结果，均认为用药选择方面比较困难，建议小杨首先减重。

只有一位医生非常严肃，耐心教育了小杨一番，然后建议小杨使用胰岛素治疗，并解释说，小杨目前的肝功能非常差，只有一种药物可用，那就是胰岛素。

小杨并没有听进去医生的建议。大学毕业后小杨又读了研究生，近期小杨面临研究生毕业，虽然签订了工作单位，但害怕体检过不了关，于是打算好好治疗一下。

▶ 糖尿病和脂肪肝是什么关系

医生耐心听完小杨的讲述，从小杨的经历不难看出，小杨以及小杨的家人缺乏糖尿病相关知识，是疾病不断进展的主要原因。

医生耐心地和小杨解释，小杨的父亲与祖父是在中老年起病，小杨仅18岁便确诊了2型糖尿病，其根本原因就是小杨的生活方式实在是不科学，导致重度肥胖是主要原因。

另外，2型糖尿病与非酒精性脂肪肝密切相关，两者不仅具有共同的危险因素，而且互为常见的并发症。

很多糖友同时罹患高血糖和脂肪肝，糖尿病可以增加非酒精性脂肪肝进展至脂肪肝炎、肝硬化和肝癌；非酒精性脂肪肝也会增加胰岛素抵抗的程度，增加糖友发生心血管疾病的风险。

因此，糖友一旦合并非酒精性脂肪肝，务必要重视，既要控制好糖尿病，又要保护好自己的肝脏。

▶ 肥胖、糖尿病与脂肪肝同时存在，如何选择用药

小杨其实是门诊经常碰到的一类患者，年轻、肥胖、生活不规律，一方面未来的路很长，需要好好控制各种代谢因素；另一方面，很多药物都需要从肝脏代谢。

需要注意不是损伤肝脏的意思，只是药物进入体内后需要在肝脏进行代谢，就像吃进去的饭菜需要代谢一下才能被人体吸收或者最终转化为不能被机体利用的代谢废物排出体外。如果肝脏出现问题，那么能选择的药物就大大减少。

一般来说，一旦转氨酶超过正常值上限的2.5倍，很多从肝脏代谢的药物就不建议使用了。比如小杨目前的谷丙转氨酶200u/L，谷丙转氨酶正常值上限为40u/L，正常值上限的2.5倍为100u/L，因此，用药选择上就会让医生有所顾忌。

医生请小杨先去完成肝脏彩超、胰岛素以及C-肽等一系列检查项目，先评估一下非酒精性脂肪肝的进展情况以及胰岛功能，再决定药物治疗方案。

▶ 多管齐下，让指标回归正常

根据最新的指南，对于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者，在进行纤维化风险评估和分层的基础上，低风险人群考虑使用减少肝脏脂肪的药物（如吡格列酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂）。

中风险人群强烈建议使用对非酒精性脂肪肝炎有效的药物，如吡格列酮和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂，无证据表明钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂可改善脂肪性肝炎；高风险人群强烈建议使用对非酒精性脂肪肝炎有效的药物，如吡格列酮和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

检查结果显示，小杨的非酒精性脂肪肝尚未进展到纤维化的程度，胰岛功能提示还有一定的胰岛素分泌。

根据小杨目前的肥胖程度，医生建议他首先使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂，并加用保肝药物，同时严格控制饮食，适量运动，制订减重计划，两周后复诊。

两周后，小杨的体重下降2千克，化验结果提示血糖、甘油三酯均较前下降，最让人兴奋的是谷丙转氨酶下降了一半多，为89u/L。小杨受到鼓励，继续调整生活方式，按时用药。不久前，小杨入职体检的检验报告提示空腹血糖和肝功能均在正常范围内，近期的糖化血红蛋白6.0%。

总体来说，小杨的故事目前短期内的结局还不错，找到理想的工作，自身的代谢异常也得到了有效控制，但对于小杨来说，未来的路还很长，能够做到长期坚持才能赢得接下来的人生。

作者：许岭翎　北京协和医院内分泌科主任医师，硕士生导师