7月14日，国家医保局公布通过2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整形式审查的申报药品名单。基本医保目录共有601个药品通过形式审查，正式获得参加专家评审的资格；商保创新药目录有58个药品通过形式审查。

通过形式审查并不意味着药品已经纳入目录，后续还将经过专家评审、谈判、竞价或价格协商等程序。这些程序如何进行，创新药如何通过医保“大考”？

专家评审评什么？药物经济学评价如何开展？

形式审查主要审查药品是否符合申报条件，以及申报信息是否完整、规范；专家评审则重点评价药品本身的综合价值。

按照2026年目录调整工作方案，国家医保局将组织药学、临床、药物经济学、医疗保障、工伤保险等方面专家开展联合评审。评审专家分为综合组和专业组，采用集体讨论与个人评分相结合的方式，对通过形式审查的药品提出意见。

专家重点关注药品的有效性、安全性、创新性和公平性，并将申报药品与参照药品或同类药品进行比较。企业提交的临床研究证据中，随机对照试验结果、权威诊疗指南等循证级别较高的证据，具有重要参考价值。经济性评价和基金影响测算，则主要在企业确认参加谈判、竞价或价格协商后开展。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，评审阶段会对“临床价值不高、纳入目录必要性不强”的药品从严把握，防止“浑水摸鱼”。他还表示，在谈判底价测算阶段，合理的基金预算将作为目录调整的“硬约束”，对费用高、基金支出大的品种适当提高降幅。

对于目录外药品，专家评审后可能形成拟谈判新增、拟竞价新增、拟直接新增、拟调入商保创新药目录等建议名单，也可能认定未通过评审。独家药品通常进入医保谈判，非独家药品进入竞价程序，已经纳入国家集中带量采购或实行政府定价的药品，则可能按照规则直接纳入目录。

评审过程中，专家还要确定药品的主规格、参照药品和医保支付范围。国家医保局在2026年目录调整工作方案解读中提到，参照药是评估药品医保价值的重要参考，也是开展药物经济学研究、衡量创新药相对临床优势和经济性的关键因素。

今年，国家医保局还开展了参照药预沟通。企业可以提交意向参照药及相关依据，由专家在目录调整工作启动前进行论证并反馈结果，为企业完善证据、搭建药物经济学模型和开展医保价值评估预留准备时间。参照药原则上应是同一治疗领域、同一作用机制下临床应用较广泛的目录内药品。如果申报药品填补了目录空白，或者临床上没有合适的同类药品，也可以将参照药品确定为“空白”。但参照药品为空白，并不等于该药品创新价值高，也不代表其综合评分一定较高。

药物经济学评价并不是简单比较药品价格，而是要回答药品的治疗价值与支付价格是否匹配。进入谈判阶段后，药物经济学专家将结合药物经济学评价证据、国内挂网价格、国际价格以及同类竞品价格等信息，对药品价值进行测算。常见的评价方法有成本-效果分析、成本-效用分析和最小成本分析等。

曾担任2020年国家医保目录药物经济学测算专家组组长的北京大学教授刘国恩介绍，药物经济学主要考察申报药品与参照药品在临床效果、副作用和药物综合费用三个方面的差异，并从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等维度进行综合判断。

2026年工作方案明确，基金专家组和药物经济学专家组将分别从职工、居民医保基金影响和药物经济学评价两个方面，对谈判、竞价药品提出基本医保支付标准的评估意见。预算影响分析是重要参考，企业还要预测药品未来两年在医保支付范围内的销售情况。

企业什么时候开始谈判？谈判前要做哪些准备？

按照今年的工作安排，专家评审阶段为7月至8月，谈判、竞价和价格协商阶段为8月至9月，最终目录将在10月至11月公布。

企业并不是在专家评审前直接进入现场谈判。专家评审结束后，国家医保局会通过目录调整模块向企业反馈评审结果，告知药品是否通过评审，以及确定的主规格、参照药品和支付范围。符合谈判、竞价或价格协商条件的企业，需要自主确认是否参加相应程序；即使放弃参加，也要按要求提交确认函。

确认参加后，企业要按照对应模板报送谈判、竞价或价格协商材料，并同步提交资质材料。谈判材料要呈现药品特点、临床证据、与参照药品或同类药品的比较优势，以及未来销售预期等信息。企业提交的申报材料和谈判材料应当真实、完整、一致，弄虚作假将被追究相应责任。

在谈判准备阶段，企业还要根据专家评审确定的参照药品、主规格和支付范围，进一步完善药物经济学评价和医保价值评估材料。参照药预沟通机制能够让企业更早明确比较对象，为完善证据、搭建药物经济学模型和开展医保价值评估预留准备时间。

材料报送后，医保方组织基金测算专家和药物经济学专家开展评估。药物经济学专家主要从药品临床价值和成本效果等角度提出意见，基金测算专家重点评估药品对职工医保、居民医保基金支出的影响。测算期间，国家医保局还会与企业进行一对一沟通，就测算重点、基本思路和需要补充的材料交换意见。

刘国恩以2020年目录调整为例介绍，药物经济学测算组和医保基金测算组曾分别提出参考价格，国家医保局再对两组意见进行综合确定。2026年目录调整工作中，官方文件将这一环节表述为基金专家组和药物经济学专家组分别提出基本医保支付标准的评估意见。从程序上看，现场谈判并非从零开始，而是建立在临床证据、经济性评价和基金影响测算基础上。

在此基础上，医保方根据测算评估意见形成基本目录的医保底价。现场谈判时，医保方与企业围绕支付标准和支付范围进行协商，谈判成功后签署结果确认书和相关协议。谈判药品执行全国统一的医保支付标准，协议还会明确支付范围、协议期限、供应保障等管理要求。

非独家药品则通过竞价确定医保支付标准。不同企业的挂网价格可以存在差异，药品实际价格高于医保支付标准的，超出部分由患者承担。谈判或竞价成功后，企业还要通过目录调整模块确认药品名称、主规格、支付标准、支付范围及其他协议条款，并完成协议签订。

创新药如何在基本医保与商保之间衔接落地？

商保创新药目录主要面向创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但暂时超出基本医保保障能力的药品。目录内药品不由基本医保报销，主要推荐商业健康保险、医疗互助等多层次保障体系参考使用，与基本医保目录形成补充关系。

国家医保局在2026年目录调整政策解读中明确表示，基本医保目录继续坚持“保基本”的功能定位，商保创新药目录则主要纳入超出基本医保保障范围、但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药。两个目录同步调整，有利于为创新药拓展更多支付空间。

今年，符合相应申报条件的独家创新药，可以单独申报商保创新药目录，也可以同时申报基本医保目录和商保创新药目录。已经纳入2025年商保创新药目录的药品，今年还可以申报基本医保目录，这体现了两个目录之间的衔接机制。已经进入商保创新药目录的药品，如果新增适应症或功能主治发生重大变化，也可以再次申报调整。

对于专家评审后认定既可以进入基本医保目录，也可以进入商保创新药目录的药品，程序上先参加基本医保谈判。基本医保谈判成功，药品纳入基本医保目录；谈判未成功的，再进入商保创新药目录价格协商环节。价格协商成功后，药品纳入商保创新药目录，企业签署相关承诺书。

商保创新药目录内药品实行价格保密制度，并享有相应政策衔接安排。首版商保创新药目录纳入的药品，重点分布在肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域，定位是补充基本医保保障范围之外的高值创新用药。

从通过形式审查，到专家评审、药物经济学评价、基金影响测算，再到医保谈判或商保价格协商，创新药进入目录要经过多道程序。最终能否进入目录，既要看药品是否具有明确的临床价值，也要看企业提出的价格能否与药品价值、患者获益和医保基金承受能力相匹配。

目录公布后，国家医保局还将更新信息系统、完成各地药品编码数据库贯标，指导地方做好新增药品挂网和落地执行；药品还需经过挂网、配备等环节，才能更好地进入医疗机构和定点零售药店，供患者按规定使用。

新京报记者 吴为

编辑 白爽 校对 陈荻雁