案例一

初诊：患者为女性，47岁，已婚，间断失眠15年，加重2个月。

病史：近15年来，患者出现间断睡眠质量差，多梦，情绪易急躁，间断服用药物治疗，症状时重时轻，近两个月出现多梦，有健忘感，晨醒时仍困倦，畏寒惧热。

患者无其他病史，无药物过敏史。查体：体温36.4摄氏度，心率67次/分，血压130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），巩膜无黄染，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及异常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，舌淡、苔薄白，脉细弦。

西医诊断：失眠。

中医诊断：不寐（心肾不交）。

治则：养血益气、滋阴清热。

方药：归芍地黄汤加减。当归15克，熟地20克，白芍20克，牡丹皮12克，山茱萸20克，茯苓20克，泽泻15克，法半夏15克，生黄芪20克，远志12克，党参20克，炒白术15克，淫羊藿15克，仙茅12克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：患者失眠及多梦症状减轻，晨起时身体较前觉得有力，舌脉如前。在上方基础上加生地20克，黄精20克，肉苁蓉20克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

三诊：患者出现大便次数增加，腹胀，睡眠多梦无减轻，情绪易急躁。

方药：当归15克，白芍20克，熟地20克，山药20克，牡丹皮15克，山茱萸20克，茯苓20克，泽泻15克，酸枣仁30克，法半夏15克，生黄芪20克，远志12克，党参20克，炒白术15克，淫羊藿10克，仙茅12克，郁金12克，佛手12克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

四诊：患者多梦较前减轻，晨起乏力，身困感较前减轻，身觉有力，精神较前好转。在上方基础上去熟地、炒白术、仙茅，加黄连12克，炒栀子9克，茯苓12克，生地20克，辽沙参20克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

按语：患者失眠多梦，急躁易怒，月经紊乱，更年期症状加重，伴乏力健忘，畏寒惧热，舌红苔薄白，脉弦细，证属阴阳俱虚、心肾不交。治宜调补阴阳、交通心肾。以促神安之剂为基本方，以后随证选用黄精，安神；淫羊藿，补阳；佛手、郁金，疏肝健脾；黄连、栀子，清心除烦安神。

案例二

初诊：岳某，男性，46岁，已婚，全身水肿1个月。

病史：1个月前，患者出现全身水肿（下肢尤甚），在县医院住院治疗，被诊断为肾病综合征，用泼尼松等药物治疗1个月，疗效不佳。患者面色萎黄，神疲肢倦，乏力明显，纳减畏寒，怕冷，大便稀，尿少，神志清，精神尚可，心肺未闻及异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，双下肢水肿较明显，舌质红、苔黄腻，脉沉细。查体：体温36.5摄氏度，心率68次/分，血压124/83毫米汞柱。辅助检查：尿常规（+++）；肝功能：血白蛋白22克/升；血脂分析：总胆固醇13.7毫摩尔/升；B超检查：双肾轻度弥漫性损伤。

西医诊断：肾病综合征。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚）。

治则：温补脾肾、利水消肿。

方药：生黄芪30克，红参10克，生地20克，山茱萸20克，山药20克，泽泻15克，茯苓皮30克，益母草20克，车前子30克，菟丝子30克，金樱子20克，巴戟天15克，制附子12克，防己20克，川牛膝15克，猪苓20克，大腹皮20克，益智仁30克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：患者服药后，全身水肿较前减轻，畏寒怕冷较前减轻，尿量增加，食欲较前改善。笔者认为应继续温补脾肾，在此基础上加用利水消肿药物，适当调整上方，稍增加泽泻等淡渗利水之品的用量。上方去掉益母草、牛膝、益智仁，加生地、熟地各20克，牡丹皮20克，黄柏10克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

三诊：患者服药后，全身水肿较前明显减轻，乏力减轻，食量较前增加，精神较好，尿量增加，大便软。在上方基础上加山楂30克，鳖甲30克，生牡蛎20克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服，巩固治疗效果。

按语：患者的主要症状为全身浮肿，下肢尤甚，畏寒肢冷，神疲乏力，纳减，舌淡、苔腻，脉沉细。笔者认为，这属于脾肾阳虚水肿。据此，治疗上要温补脾肾，酌加利水剂即可，车前子、泽泻、茯苓、猪苓均淡渗利水。初诊后，患者症状减轻，酌加生地、熟地、牡丹皮、黄柏，在补肾基础上加以清泻解毒，以祛湿毒；二诊后，症状减轻，增加软坚散结药物，以解毒；山楂的用量较大，有活血散瘀之功效。

案例三

初诊：患者为女性，75岁，皮疹反复发作3年，加重1个月，全身皮肤有零散皮疹，瘙痒，右下肢近脚踝处可见大小约15厘米×7厘米皮损（呈苔藓样），周围散在分布小丘疹，伴渗出物，旁边可见大小约2厘米×3厘米皮损，左侧胸前、双上肢、下肢均可见散在分布的红色小丘疹，伴少量渗出、鳞屑，口干，身困乏力，舌质红、苔薄黄，脉细。

西医诊断：慢性湿疹。

中医诊断：湿疮（气血两虚、湿邪留滞）。

治则：益气养血、渗利湿热。

方药：当归15克，白芍20克，生地20克，胡麻仁15克，苦参15克，萆薢20克，茯苓皮20克，地肤子20克，白鲜皮20克，槐花15克，黄柏15克，全蝎9克，牡丹皮15克，连翘20克，僵蚕10克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：患者全身皮肤瘙痒好转，右下肢大面积皮疹，渗出不明显。在上方基础上去掉僵蚕，加金银花20克，桔梗12克，大黄6克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服，并加用外洗剂。

方药：防风20克，土茯苓30克，苦参30克，黄柏20克，生地20克，大黄15克，制马钱子6克，地肤子20克，僵蚕15克，蝉蜕10克，五倍子15克，牡牡丹皮20克，艾叶20克，芒硝12克（另包冲），冰片2克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次外洗。

三诊：患者右下肢皮疹较前明显好转，瘙痒明显减轻。上方加防风15克，紫草20克。患者服用15剂后痊愈。

随访患者3个月，未见复发。

按语：中医学认为，该病的发生，湿为主要因素。湿疹的病因病机为以湿为本，风湿热邪夹杂的发病机制，始由外感风湿热之邪，郁于腠理而发病；或因饮食不节，嗜食辛辣、肥甘、厚味，伤及脾胃，脾失健运，以致湿热内蕴而发本病；或由于先天禀赋不足，或年高体弱，病情反复迁延日久，则耗伤精血，致气血两虚，湿邪留滞，肌肤失养。笔者认为，由于患者体质的特殊性，与湿有较强的亲和性，其湿邪贯穿疾病的始终，临床有急性、亚急性、慢性之分，三者随湿邪的发展、演变、消退而互动。

该患者为气血两虚、湿邪留注型。患者年高体弱、湿疹日久，精血已损，正不胜邪，湿邪内留，阻滞气机，困遏清阳，耗伤精血，血虚生风、生燥、肌肤失养，证见皮肤干燥、肥厚、角化皲裂、瘙痒难眠，纳差，口干，身困乏力，易疲劳。治宜益气养血、渗利湿热。若湿阻难消，加六君子汤益气健脾，“气化则湿亦化也”；若病程长久，应加化瘀药物桃仁、丹参、莪术，开气血之闭，有利湿邪化解，又能活血止痒，取“血行风自灭”之意，更能改善肌肤的通透性，恢复脉络皮肤的功能。（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕