临床笔记

一般来讲，肝硬化是各种肝病（如乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、药物性肝损害、自身免疫性肝损害等）的晚期表现。

肝硬化的核心病理变化包括：首先是肝细胞损伤坏死，这是所有病因导致肝硬化的起始环节。各种致病因素（病毒、酒精、药物、免疫攻击等）持续损害肝细胞，导致其变性、凋亡和坏死。其次是肝脏纤维结缔组织增生，这是肝硬化的关键病理过程。肝细胞坏死后，肝脏启动修复机制，但修复过程中纤维结缔组织（主要是胶原纤维）过度沉积和增生，取代了正常肝组织。再者是假小叶形成，广泛增生的纤维结缔组织不仅弥漫分布，还会包绕和分割残留的肝细胞团或再生肝细胞结节，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团块，破坏正常的肝小叶结构。这些被纤维间隔包绕的肝细胞团块被称为假小叶。最后，肝脏变硬、变小。

肝硬化常常导致肝功能不全，引发腹水、肝性脑病，还会大大增加肝癌的发生风险。因此，当遇到长期慢性肝病导致肝硬化患者时，如果患者有腹水，医生容易先入为主地认为腹水是由肝病引起的。

最近，我和同事遇到了一个被确诊为肝硬化，但腹水是由升结肠癌转移引起的患者。

王某是一个51岁的农村男性患者，因为腹胀到当地一家市级医院就诊。经过问诊，这家医院医生得知他有乙肝病史20多年，就诊前4个月开始口服恩替卡韦进行抗病毒治疗，一个月来腹胀。根据相关检查结果，该医生认为应该是肝硬化腹水，给予保肝和利尿剂治疗，但效果不好。于是，该医生建议王某来到河南省人民医院找我就诊。

接诊王某后，我详细询问病史，查看他带来的所有检查资料，然后按照腹胀和腹水的诊断思路进行排查。腹胀分为气胀、水胀、肿块胀和感觉胀（功能性腹胀）。王某肯定是水胀。腹水分为心源性腹水、肝源性腹水、肾源性腹水、营养不良性腹水、腹膜疾病性腹水、全身疾病性腹水。另外，还要根据同一天血清—腹水白蛋白梯度（SAAG）来判断是否门脉高压性腹水。SAAG是鉴别腹水病因的核心实验室指标。

在王某入院后，我对我的下级医师说：“患者存在大量腹水，虽然有乙肝、肝硬化基础疾病，但是腹水程度与当前肝功能分级不符，需警惕合并其他病因。可能需要按照腹水诊断思路排查，尤其要注意腹膜疾病和全身性疾病，警惕胃肠道和腹膜肿瘤。需要做好SAAG、细胞学等检查，以及胃肠镜检查。”

我们给王某做了腹水检查。病理诊断：（腹水细胞块及涂片）镜检见间皮细胞、组织细胞、炎细胞及非典型细胞。我们考虑腺癌，建议进行免疫细胞化学协诊。

医生张海辉给王某做了胃镜和结肠镜检查。在结肠镜检查中，插镜至升结肠时，可见巨大占位堵塞肠腔，表面覆白苔，质脆，触之易出血，术中取组织活检6块送检，其余结肠及直肠黏膜光滑，无充血糜烂，无溃疡及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹。镜下诊断：升结肠癌并狭窄。结肠镜活检病理报告：腺癌。王某有乙肝、肝硬化，但是他的腹水不是肝腹水，而是升结肠癌转移引起的癌性腹水。

诊断清楚后，我们把王某及时转到肿瘤科，进行针对性治疗。（作者供职于河南省人民医院）

责编：韦永柔

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终审：杜海燕