临床笔记

晚期腹部肿瘤患者即腹膜腔多处转移患者多合并肠梗阻。虽然出现了肠梗阻，但是多数患者仍有半年左右的生存期。因为是晚期且肿瘤多处转移，患者会出现重度营养不良，用“骨瘦如柴”来形容一点都不为过。对于肿瘤晚期且体质差的患者，外科处理肠梗阻的可行性较低。并非医生拒绝治疗，而是考虑到患者体质差，不能承受手术风险或难以有效解决肠梗阻问题。因此，这类患者就这么煎熬着，消耗着。

我认为，对于这类患者，重要的是减轻他们腹胀及不能进食的痛苦，虽然不能挽救其生命，但是至少能改善一下他们的生活质量。

对于这类患者，其家属和医生都必须明白治疗的原则是减轻痛苦，而不是切除肿瘤，是尽量让他们不再腹胀难忍。

对于这类患者，该怎么处理呢？唯一的方法就是腹壁肠管造瘘。

看似很简单的手术，为啥很少实施呢？我见过不少类似的肿瘤患者，发生肠梗阻1个月~2个月，均没有得到有效处理。原因如下：

1.医生及患者家属对晚期腹部肿瘤患者的治疗原则不清楚。对于这类患者，治疗原则就是减轻痛苦，不要再考虑怎样清除体内肿瘤等，而是要考虑怎样解决肠梗阻问题。

2.医生及患者家属均认为患者不能耐受手术。

3.医生对这类患者束手无策。对于这类患者，很多医生认为满肚子都是肿瘤，无法治疗了，不知道该怎样有效解决肠梗阻问题，即便想造瘘，也无法判断能否实施。

针对第一个原因，需要医生及患者家属改变思想观念。针对第二个原因，需要了解患者的相关情况。不同患者的体质不同，病情不同，可选择的手术方式也不同。手术应尽可能创伤小、时间短。针对第三个原因，我讲一下处理方法及技巧。

1.必须清楚患者对手术的耐受性极差。造瘘本身是小手术，但对于这类患者可能是致命的手术。要尽可能创伤小，不做过多的操作。以秒为单位，尽量缩短手术时间。

2.明确可用肠管的长度。必须大致了解造瘘近端肠管的质量及长度。如果幽门下十二指肠肿瘤侵犯梗阻，则无法完成造瘘；如果空肠起始部以下仍有1米多长的肠管正常，则造瘘希望很大。可以通过口服泛影葡胺造影剂了解肠管的长度。

3.明确肠管的位置。如果可用肠管位于腹壁下，就会比较容易造瘘且创伤小；如果可用肠管的位置比较深，手术创面就会大，患者可能难以承受。

4.肠管是否挛缩的判断。若肠管挛缩，则难以被提出腹壁外；若相对游离，则容易被提出腹壁外。大致的判断方法是：触诊患者的腹壁，若腹壁柔软，则肠管挛缩可能小；若整个腹盆部僵硬度高且质地韧，则提示肠管挛缩可能性大，造瘘比较困难。一般只要有一个腹壁区域柔软，造瘘的可能性就大。

5.及时终止手术。肠管被提出后，不要再做过多操作，及时终止手术。不能为了手术的完美或想弄清楚腹壁的情况而延长手术时间，那样会增加创伤，严重时会危及生命。（作者供职于郑州大学第一附属医院）

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕