技术思维

这是一例经鼻内镜三叉神经鞘瘤切除手术。

一个15岁的女孩，以面部麻木为主诉就诊，最后被确诊为三叉神经鞘瘤，入院治疗。

三叉神经鞘瘤是神经外科较常见的颅底肿瘤。对于三叉神经鞘瘤，传统手术入路多选择中颅窝底入路，根据硬脑膜处理方式可分为硬膜外入路与硬膜下入路两种术式。如果采取硬膜下入路，耳前直切口即可，优点是创伤小，缺点是对颞叶的牵拉较重，需要医生具有较高的神经外科显微操作技巧。其实，三叉神经鞘瘤为硬膜外起源的良性肿瘤，采取硬膜外入路更加合理。这种入路的优点是对脑组织保护较好，缺点是需要较大的手术切口以满足术中硬膜外显露要求。

近年来，随着神经内镜技术的快速发展，越来越多的国内神经外科中心开始采取经鼻内镜切除三叉神经鞘瘤的方法。单从切口而论，这是真正的微创手术，对脑组织几乎无牵拉，完全是硬膜外操作。这种手术具有外部无手术切口、患者恢复快、花费比较低、住院天数少等优点。若手术成功，术后患者的反应较轻。

年轻患者的神经鞘瘤具有质地硬韧、血供丰富的特点。在没有超声吸引器的情况下，肿瘤较大，没有有效的肿瘤内减压手段，对于一个体重较轻、15岁的孩子来说，术中出血风险比较大。

我和同事成功切除肿瘤。术后患者一般情况良好，但因术中牵拉/刺激，其面部麻木症状较术前加重，左侧外展神经功能轻度受限，需要继续服用神经营养药物。

术后，我和组内的年轻医师复盘当日的手术，心情并不轻松。回想整个手术过程，术中还是有很多地方需要反思的。

1.侧颅底的显露需要更加充分。这不是一句简单的话，需要每个环节和细节都处理到位。

2.对因肿瘤压迫造成的术中解剖结构移位缺乏正确的认知和判断，容易在不知不觉中误伤周围神经。

3.在肿瘤体积比较大、质地硬韧、血供丰富及出血比较多的时候，如何能够迅速控制出血？使用等离子刀进行肿瘤减压时，有误伤颈内动脉的可能性。需严格评估肿瘤的性质及毗邻结构（如血管/神经），控制能量输出并实时监测组织反应，以免引起副损伤。当术中出血控制未达理想状态时，应在确保视野清晰的前提下谨慎操作，避免因急于止血导致周围颅神经的医源性损伤。这要求术者具备稳定的心理素质、精细的操作技巧，并通过持续的手术经验积累优化应对策略。同时，术前需充分评估血管走行及神经解剖关系，备齐设备。

4.内镜经鼻扩大入路适用于大多数三叉神经鞘瘤。对于中后颅窝哑铃型神经鞘瘤是否需要联合颈内动脉内侧入路，要看肿瘤的大小及其是否具有束腰征。束腰征是医学影像学上的特征性表现，是指病变在影像学上呈中间狭窄、两端膨大的“葫芦状”或“哑铃状”形态，主要由解剖结构束缚或液体积聚而成。

5.“做自己熟悉的入路”是许多神经外科医生的口头禅。对于这个观点，我不太认同。我认为，这样做对于年轻医生的成长不利。年轻医生应该在临床上熟悉任何一种手术方式和手术技术，而不应局限于“一招鲜”。当然，前提是要保证手术安全。

一个称职的外科医生，一定是一个小心、认真的人。而小心与认真的背后，是日复一日高强度、复杂多样的手术经验积累。最难的一点是：你是否愿意承认自己还有很多不足的地方，你是否愿意承认还有更好但是你却不会的手术技术。这种自我剖析，是医生和专业局限的持久较量。（作者供职于河南省人民医院）

责编：韦永柔

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终审：杜海燕