本篇概述慢性肾脏病（CKD 3–5期未透析）患者采行低蛋白饮食的理论基础与实务应用，强调透过蛋白质管控可降低肾脏负担、延缓肾功能恶化并改善并发症。文中亦说明如何调整DASH、地中海等健康饮食模式以因应CKD需求，并介绍新兴的磷、钾管理观念，包括考量食物中磷的吸收率与适度享用蔬果的重要性。此外，内容特别着墨于多元植物性蛋白来源的优势，并透过食物代换表与示范菜单，提供兼顾「控蛋白、营养均衡」的实践方式，让患者在专业团队指导下安全且弹性地规划每日饮食。

一、低蛋白饮食的历史与原理

• 发展历史：早在19世纪末，医生就发现限制蛋白质摄取有助减轻尿毒症状。 1920年代开始有人体试验低蛋白饮食，到了1960年代，意大利医师Giordano和Giovannetti设计出极低蛋白饮食（每日蛋白质<20g，搭配必需氨基酸补充），显著改善末期肾衰竭患者的尿毒症症状并延长存活。这些先驱工作证实了「蛋白质管制」可作为肾衰竭的一种治疗策略。
• 生理学基础：随肾功能下降，体内含氮废物（如尿素、肌酐）及电解质容易累积，引发代谢失衡和尿毒症状。高蛋白饮食会导致肾脏过度工作，引发肾小球高过滤压和肥大，长期下来加速肾脏硬化和蛋白尿；相反地，低蛋白饮食可降低肾脏负荷，减缓肾小球过滤率下降速度。同时，少吃蛋白质使尿素等含氮废物产生减少，有助于改善继发性甲状旁腺机能亢进、胰岛素阻抗、血脂异常、高血压及酸中毒等并发症。因此，低蛋白饮食在生理上有助减缓CKD恶化并改善代谢异常。
• 对CKD进展的影响：大量研究包括多项随机对照试验及统合分析指出，妥善执行低蛋白饮食可延缓末期肾衰竭（ESRD ）的到来。尽管1990年代的MDRD大型研究结果不如预期（部分因病人依从性问题），但后续分析发现严格遵守低蛋白饮食的患者肾功能保护效果较明显。重要的是，没有证据显示在营养良好且遵从饮食指导的患者中，低蛋白饮食会加速肾病恶化。相反地，多项研究证实低蛋白饮食并未增加日后透析存活风险。因此，在专业团队监测下实施低蛋白饮食，被认为是CKD保守治疗的重要一环。
• 避免营养不良：低蛋白饮食必须强调「适度」，以免造成营养不良。蛋白质摄取过低可能导致体重下降、血清白蛋白降低、肌肉流失等问题。为避免此情形，患者需确保总热量充足（以碳水化合物和健康脂肪提供热量），并优先摄取高生物价值蛋白（如乳清蛋白、鸡蛋白、鱼肉等）以取得必需氨基酸。此外，营养师可能建议补充必需氨基酸或酮酸制剂，以在极低蛋白饮食时维持氮平衡。定期监测体重、白蛋白和肌肉量，可及早侦测营养不良风险并调整饮食。总之，低蛋白饮食的重点在于「控蛋白、热量足、营养均衡」，在延缓肾衰同时确保身体机能。

二、健康饮食模式与CKD饮食的关联性

• DASH饮食与CKD：DASH饮食强调高蔬果、适量全谷与低脂乳品，已证实可降低血压并减少心血管风险。对于CKD患者而言，DASH的低钠、高钾特性有助于血压与心脏保护，同样有益肾脏。DASH饮食可作为延缓肾脏病进展的健康饮食模式之一。不过，由于CKD患者可能有钾、磷或蛋白质的特殊限制，建议在营养师指导下调整DASH菜单：例如减少高磷乳制品份量、控制每日蛋白质总量在0.6–0.8 g/kg 等。总热量足够的前提下，通过增加蔬菜水果、全谷杂粮来取代部分动物性蛋白，就能兼顾DASH的心血管利益与CKD的肾脏保护。需要注意的是，若患者已进入透析阶段，则不建议套用一般DASH饮食，而须改依透析饮食原则调整。
• 地中海饮食与CKD：地中海饮食以富含橄榄油、坚果、全谷、蔬果和适量鱼禽肉类为特色，被公认为促进心血管健康的饮食模式。有研究发现，CKD患者若遵循地中海型饮食，其总死亡风险较低。为符合肾脏病需求，学者们提出了「肾脏地中海饮食」（ MedRen Diet ）的概念。这是一种在传统地中海饮食基础上，针对CKD患者进行「定量限制」的调整版本，包括：限制蛋白质（约0.6–0.8g/kg/天）、减少盐分（<5克/天）、控制磷摄取等。 MedRen饮食鼓励以橄榄油及植物性食材为主，适量摄取鱼肉并避开加工肉品。通过逐步调整饮食内容，患者能在维持地中海饮食风味的同时，平顺过渡到低蛋白饮食。简而言之，地中海饮食的肾脏版保留了大量蔬果、好的油脂和膳食纤维，同时降低蛋白质和磷负荷，是适合CKD患者的健康饮食型态之一。
• 澄清低蛋白饮食的观念误区：非透析的CKD患者应限制蛋白质摄取（无糖尿病者约0.55–0.6 g/kg/天，有糖尿病者0.6–0.8 g/kg/天），并倾向统一目标约0.6–0.8 g/kg/天。这反映国际肾脏营养共识：低蛋白饮食在CKD管理中是有益的，但重点在于正确执行。过去部分医生对低蛋白持保留，主要是担心营养不良及当时研究证据有限。然而，随着近年研究累积，低蛋白饮食延缓肾病的效果及安全性已获支持。重点在于个别化评估：对于营养状态良好且愿意遵从饮食控制的患者，低蛋白饮食能带来肾脏保护；但若患者已营养不良或无法严格执行，医生会调整策略。因此，患者应取得正确观念：低蛋白饮食并非「错误」或「无效」，而是一把双刃剑，需要在专业指导下平衡应用。在医疗团队协助下妥善执行，低蛋白饮食是CKD保存期的重要营养疗法，而非禁忌。

磷与钾的管理新观念

1、磷吸收率因食物种类而异：过去肾友在意磷摄取量时，常仅看食物磷含量数字，但新观念强调还须考虑「磷的生物可利用率（吸收率）」。不同来源的磷其吸收率差异很大：

• 天然植物性食物（全谷、豆类、坚果、蔬菜）的磷多以植酸形式存在，吸收率仅约50%甚至更低。人体缺乏分解植酸的酵素，因此摄取植物磷有一半以上不被肠道吸收就排出体外。
• 天然动物性食物（肉、鱼、蛋、奶）的磷以有机磷为主，吸收率中等，约70–80% 。例如，一份含328毫克磷的全脂奶酪，实际可被吸收的约有262–328毫克（80–100%）。动物性食物的磷较容易被人体利用，但仍有一部分会随粪便流失。
• 加工食品中的添加磷（如含「磷酸」字样的食品添加物）属无机磷，几乎100%吸收。这类隐形磷广泛存在于火腿培根、罐头、含磷酸的饮料和速食中，往往比天然食物更容易造成血磷升高。

2、新版营养建议强调：管理磷应同时考量食物中的「磷蛋白比」及「磷吸收率」 。所谓「磷蛋白比」是指每克蛋白质伴随的磷含量，高磷蛋白比的食物（如加工肉制品、可乐饮料）对肾脏负担较大；低磷蛋白比的食物（如蛋清、部分植物蛋白）相对友善。此外，结合吸收率来看：应优先选择天然且磷吸收率低的食物，例如蔬菜、全谷和豆类，其磷虽含量不低但因仅一半被吸收，实际磷负荷反而较低。相反地，一些磷含量标示不高的加工食品，由于吸收率接近100%，反而可能带来隐藏的高磷风险。

3、实践重点：

• 避免加工高磷：尽量少吃含磷添加物的食品。留意成分标示中如「磷酸盐、焦磷酸、磷酸氢钙」等字样，这些都是额外磷来源。加工肉品、速食、腌制品和可乐汽水等要减少。
• 天然食物适量：肉鱼蛋奶等动物性食品提供优质蛋白，但也带来中高量且高度可吸收的磷，因此需控制份量并搭配磷结合剂（若医师处方）。植物性食物如豆类坚果全谷的磷吸收率低，可在总磷负荷许可下适当增加比例，既补充营养又不致大幅升高血磷。
• 烹调技巧：浸泡、烫煮可去除部分食物中的磷（和钾），例如豆类浸泡一夜后弃水再煮，可降低植酸磷，提高其消化度；蔬菜切碎汆烫也能减少钾磷含量。但须平衡避免营养流失，不宜过度烹调所有食物。

4、高钾蔬食的益处：以往肾脏病饮食常一律强调低钾，许多患者因此过度限制水果蔬菜。但最新观念指出：并非所有CKD患者都需要严格限钾。钾是维持心脏、神经肌肉功能的重要电解质，CKD患者中既有高血钾风险者，也有人因饮食过度谨慎而出现低血钾。研究发现，富含蔬果的饮食能提供碱性物质减缓代谢性酸中毒，反而有助于稳定钾离子平衡。

特别是植物性食物的钾伴随高纤维，吸收率相对低于动物性或加工食品。膳食纤维还可促进排便，增加粪钾排出，长期可能提高体内钾的净排出。因此，在没有发生高血钾或医师认为安全的情况下，CKD患者不应因噎废食地拒绝所有高钾蔬果。例如，深绿色蔬菜、香蕉、酪梨等虽含钾偏高，但也富含维生素、植化素和优质热量来源，可小心控制份量后纳入菜单。相反地，一味追求低钾而只吃精制淀粉、低纤加工品，可能导致营养失衡、肠胃蠕动变差。总之，钾的管理应视个人病情：定期监测血钾，根据结果调整摄取。在医师指导下，适量享用各种颜色的蔬果，有助于均衡营养并改善酸中毒，对肾友的长期健康反而有利。

食物代换表与CKD饮食应用

1、食物代换表的概念：食物代换表是营养师用来协助病人灵活选择食物的工具。它将食物依营养成分相似性分为六大类，每一类中不同食物的「一份」在热量和主要营养素上等值，可互相替换而不影响总摄取量。每日饮食指南即采用六大类分类：①全谷根茎类、②豆鱼蛋肉类、③乳品类、④蔬菜类、⑤水果类、⑥油脂与坚果种子类。对CKD患者而言，熟悉代换表能帮助在保持均衡饮食的前提下，方便地计算并调控蛋白质、热量和矿物质摄取。

2、六大类食物与CKD每日建议：（以下以中等体型、非透析的CKD患者为例，假设每日所需约1800大卡热量、蛋白质限制约50克，请依个人情况调整）

• 全谷根茎类：建议~3–5份/天。 1份约提供70大卡、2克蛋白质、15克糖类。例：白饭1/2碗或全麦吐司1片即为一份。全谷类富含热量是主食，可依劳动量增减。选择未精制的糙米、燕麦等可增加膳食纤维与植酸，有效降低磷吸收率（约50%被吸收）。
• 豆鱼蛋肉类：建议~4–6份/天（依蛋白质处方调整）。 1份含约7克蛋白质、55–75大卡热量。例：瘦肉或鱼约30–40克（一两重）、鸡蛋1个、豆腐半块、无糖豆浆240毫升，都约当1份。尽量选择低脂肪、天然未加工的来源，如去皮鸡肉、鱼肉、蛋清、黄豆制品等，以降低饱和脂肪和磷添加物。每日蛋白质总量控制在0.6–0.8克/公斤体重，需将动物与植物蛋白来源一起计算。由于豆类亦属此类，食用时应纳入蛋白质计算，但其伴随磷吸收率低，可适度提高比例。举例而言，若一天吃4份豆鱼蛋肉，可采用「2份动物性＋2份植物性」来取得约28克蛋白，其中动物性部分提供较高生物价氨基酸，植物性部分则增加纤维并降低磷负荷。
• 蔬菜类：建议至少3份/天（多多益善）。 1份约100克生蔬菜或1/2碗熟菜，提供25大卡、约2克蛋白质、丰富膳食纤维、维生素和矿物质。蔬菜热量低，可大量取代部分主食以增加饱足感而不过量摄取蛋白质。蔬菜含磷量依种类约10–40毫克/份，但因植物性来源磷吸收率仅约50%，实际吸收的磷更少。高钾蔬菜如深绿叶菜、蕃茄等若未有高血钾也不必全禁，可透过汆烫去水降低钾含量后食用，既获营养又控钾。在限制蛋白的同时，每餐一半以上的盘子应由各色蔬菜占据，才能确保其他营养素充足。
• 水果类：建议2份/天。 1份水果约60大卡（例如中型苹果/橘子1个，或香蕉1/2根）。水果富含维生素C、钾和膳食纤维。对于血钾正常的CKD患者，每日1-2份水果有益无害，可提供抗氧化营养并预防便秘。若需控钾，可选择相对低钾的水果（如苹果、梨子、草莓等）或将水果分次少量摄取。避免果干等浓缩糖分且可能添加磷酸盐的加工水果。
• 乳品类：建议0–1份/天（依个人情况）。 1份奶类约等于240毫升牛奶，含约8克蛋白质、150毫克磷、120大卡热量。乳制品富含优质蛋白和钙质，但同时钾磷含量高且吸收率达80–100%。非透析CKD患者通常需限制奶类摄取以控制磷钾，一天最多1杯；或以低磷低钾的蛋白营养补充品替代（比如一杯倍元星透析蛋白粉约当1份豆鱼肉类，但磷钾极低）。摄取乳品时可配合餐时服用磷结合剂（医师处方）以减少磷吸收。
• 油脂与坚果种子类：建议3–4份/天。 1份油脂约45大卡，相当于植物油1茶匙或坚果约2小匙。此类提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，有助提高总热量。选择橄榄油、芥花油等不饱和脂肪为主，少用动物油。坚果种子（杏仁、核桃、芝麻等）富含镁、维生素E和有益油脂，也是蛋白质的辅助来源，但钾含量较高且易一不小心过量。建议以小把坚果取代部分肉类作为点心或菜肴配料，一天一小撮（约15颗花生或5颗腰果的量）即可，既提供良脂肪又不致钾超标。

3、灵活运用与动态调整：患者可在营养师协助下，运用食物代换表弹性搭配餐食。重点在于每日各类食物的总份数符合目标即可，不一定要吃固定的菜色。比如今天不想吃肉，可以用等蛋白质含量的豆制品或菇类替换；若外食吃了较多隐藏磷的加工食物，当天其他餐就多补蔬菜并减少肉奶以平衡。运用「吸收率」观念动态调整：如某餐主要蛋白来自植物（磷吸收少），当天磷预算可稍微放松；反之若吃了熏鸡火腿（添加磷高吸收高），则务必严格限制总量并搭配含膳食纤维的食物降低吸收。通过这种代换＋调整的策略，患者能既享受多样美食，又维持营养摄取在安全范围内。养成记录饮食的习惯，随身携带代换表笔记，长期下来即可熟练掌握份量并做出对肾脏友善的选择。

4、对于胃口不佳、已出现体重下降、低白蛋白及肌肉流失的老年肾友，可适当放宽饮食限制。此时，在医生或营养师指导下，添加专为肾友设计的营养补充剂是必要的。这类补充剂能安全有效地提供额外热量和优质蛋白，比如每日补充2袋低磷低钾的倍元星透析蛋白粉，可以提供226千卡的热量和12g优质蛋白，帮助满足每日基础营养需求，从而改善营养状况和身体状态。

范例菜单与实践建议

以下提供一日CKD友善菜单范例，示范如何将上述原则落实于三餐，并附实用提醒：

• 早餐：燕麦粥一碗（全谷类2份）＋水煮蛋白1颗（豆鱼蛋肉1份）＋烫青菜一碟（蔬菜1份）＋无糖豆浆240ml（豆鱼蛋肉1份）。
• 营养解析：燕麦属全谷富含纤维，蛋白质适中且属植物性磷，吸收率低。蛋白提供优质蛋白质但无蛋黄以减少磷。豆浆与蛋白搭配补充必需氨基酸，相当于两份蛋白质但多为植物来源，磷负荷较低。青江菜提供钾和维生素K，烫过去除部分钾而保留营养。此餐总热量约400大卡，蛋白质约15克。
• 午餐：糙米饭半碗（全谷类1份）＋红藜麦饭半碗（全谷类1份）＋清蒸鳕鱼50g（豆鱼蛋肉1.5份）＋炒豆腐半块拌杏鲍菇（豆腐属豆鱼蛋肉1份、菇类作蔬菜1份）＋烫菠菜一碟（蔬菜1份）＋橙子一颗（水果1份）。

营养解析：糙米加红藜麦提供复合全谷，增加铁质和纤维。鳕鱼属低脂肪高生物价蛋白，50克提供约10克蛋白质且肉质柔软易消化。豆腐与杏鲍菇混炒增加口感和植物蛋白，其中豆腐为大豆制品富含钙镁，磷吸收率低；菇类虽有鲜味但属蔬菜类，可安心食用。菠菜属高钾蔬菜，但烫熟沥汤后每份钾含量大幅降低，同时提供叶酸和抗氧化物。橙子富含维生素C，有助铁吸收且适量钾。这顿午餐各类营养均衡，热量约600大卡、蛋白质约20克，磷钾因多为植物来源且经烫煮处理，实际吸收量受到控制。

• 晚餐：地瓜一条（全谷根茎类1份）＋西葫芦炒毛豆仁一盘（毛豆属豆鱼蛋肉1份，西葫芦算蔬菜1份）＋烤鸡腿去皮半支(~50g 可食部分，豆鱼蛋肉1.5份)＋烫花椰菜佐橄榄油（蔬菜1份＋油脂1份）＋葡萄一小串（水果0.5份）。

营养解析：地瓜属根茎淀粉，富含β-胡萝卜素和钾，可部分替代精白饭增加营养多样性。毛豆仁是大豆的未成熟型态，蛋白质丰富且属植物来源，搭配低热量的栉瓜增加纤维和饱足。去皮烤鸡腿提供动物性优质蛋白，避免鸡皮可减少磷和饱和脂肪摄入，如有腌制需注意盐分。花椰菜烫熟保留维生素C并减少草酸，淋少许橄榄油提高风味和维生素E。饭后少量葡萄满足甜味且不会过量摄取钾。此餐约500大卡、蛋白质18克。

• 点心与其他：可在两餐之间加一小把无盐坚果（如杏仁5粒、腰果5粒，油脂1份，蛋白质约2克）或低蛋白淀粉制品（市售低蛋白面包、饼干等，计入总热量但不计蛋白）。充足饮水（除非医师有限水指示）、避免含糖饮料与含磷酸饮料。烹调时以新鲜香草、蒜洋葱等增味，减少盐巴和酱料用量。外食尽量选择清淡汤面（捞面少汤）或盖饭去酱汁等，避开卤味、快餐等隐藏磷盐重的餐点。
• 天然原型食物优先：整体而言，请以天然原型食物为优先选择，而非仅根据「高磷、高钾」数值就完全排除某些健康食物。上述菜单中采用了许多天然食材，如全谷杂粮、蔬菜、水果和新鲜肉类。这些食物虽然有的含磷钾较高，但因为未经加工、搭配得当，其营养价值远胜过风险。而高度加工的食品即使标示单份磷钾不高，长期累积对肾脏的负担可能更严重。因此，患者在阅读食物营养标示时，要同时考量食物的整体健康价值。例如，香蕉含钾但也富含纤维和维生素B6，可酌量吃半根；坚果种子含磷高但有好的脂肪和微量元素，每日一小份仍对健康有益。千万不要因为迷信「数据」而只吃精制低矿物的食物，导致饮食单调贫乏。良好的肾脏饮食应是在限制有害成分的同时，多元摄取有益营养。建议患者优先选择在地新鲜的蔬果与原型食物，自行烹调减少调味料和加工料，这样既能控制磷钾摄取，又能享受食物的美味与营养。若有拿不准的食物选择，请咨询营养师，他们会协助在美味与肾脏保护间取得最佳平衡。

重要声明：以上内容仅提供卫教参考，无法取代医师、营养师等专业建议，若有疑虑请咨询专业人员。