43岁的王先生别看年龄不大,却是一位与糖尿病相伴7年、和高血压抗衡了10年的“老病号”。虽然吃着药,但他的血糖和血压始终无法控制满意,尤其是血压,导致他因脑梗进了医院,可入院后的治疗并不顺利……
血压控制不佳
原是利德尔综合征“惹”的祸
住院期间,医生在为王先生治疗糖尿病和高血压的同时,还发现了一个新的异常:王先生血液中钾离子水平明显偏低,补钾后仅能维持在正常偏低水平,且找不到明确的常见原因,如饮食问题、腹泻或服用利尿剂等。低钾不仅让人乏力、心悸,还可能诱发危险的心律失常。医生高度怀疑可能是肾上腺出了问题,如原发性醛固酮增多症等。但一系列针对肾上腺的检查结果却让人意外,肾上腺CT扫描显示完全正常。
低血钾病因的线索似乎中断了。面对难以控制的高血压、不明原因的低血钾,以及肾上腺检查的“清白”,医生决定深挖根源——进行基因检测。最终谜底揭晓:王先生的SCNN1B基因发生了致病性突变。正是这个深藏在基因中的错误指令,导致了一种罕见的疾病——利德尔综合征。
在随后的治疗中,医生要求王先生严格限制食盐摄入(低钠饮食),并将降压药更换为一种保钾利尿药氨苯蝶啶,效果立竿见影。王先生的血压终于得到了满意的控制,困扰他的低血钾也完全恢复正常。这场持续了十年之久的“高血压拉锯战”,终于在找到基因元凶后迎来了转机。
利德尔综合征
主要由基因突变引起
王先生所患的利德尔综合征,并非普通的高血压,它是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。其核心问题在于肾脏管理盐分(钠离子)回收的关键环节失控了。
想象一下,肾脏里有一根根细小的管道叫做肾小管,负责回收身体需要的物质,排出废物。在管道的末端,有一个专门回收钠离子的“闸门”,叫做上皮钠离子通道。这个“闸门”的开关需要精细调控,以维持体内水分和盐分的平衡,进而影响血压。
顽固性高血压伴低血钾
是利德尔综合征的警示信号
利德尔综合征通常在青少年或年轻成年人期就表现出明显症状,但也可能像王先生那样在中年才被确诊。其表现为以下几点:
01
早发且顽固性高血压
血压在年轻时(<35岁)就显著升高,且对常规降压药反应不佳,尤其是针对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。长期未控制的高血压会显著增加心、脑、肾、眼等靶器官损害风险,如王先生遭遇的脑中风。
02
低钾血症
这是另一个关键标志。患者常感到明显的乏力、疲劳、肌肉无力甚至麻痹、心悸等,心律失常风险增加。化验血钾持续低于正常水平。
03
代谢性碱中毒
血液pH值偏碱性。患者可能无明显症状,或出现感觉异常、抽搐等,主要通过血液化验发现。
04
其他可能表现
由于低肾素、低醛固酮水平,患者可能对盐特别敏感,摄入高盐后血压飙升更明显;长期高血压和低钾可损害肾功能,出现蛋白尿,甚至进展为慢性肾病;部分患者可能有家族史,因其为常染色体显性遗传,父母一方患病,子女就有50%几率遗传。
治疗利德尔综合征
要遵医嘱服药并限制钠摄入
利德尔综合征的治疗核心在于直接针对失控的“闸门”通道,并严格限制钠盐摄入。首选药物为阿米洛利或氨苯蝶啶。做好定期监测血压、血钾、肾功能等指标至关重要,尤其是在调整药物剂量或饮食初期。
阿米洛利或氨苯蝶啶能直接作用于肾脏集合管上过度开放的“闸门”通道,阻止钠的过度重吸收,是治疗利德尔综合征的“特效药”。用药后,钠排泄增加,血容量减少,血压迅速下降;同时,钾和氢离子的异常丢失被阻止,低钾血症和碱中毒得以纠正。需要注意的是,常用的另一种保钾利尿剂螺内酯(作用于醛固酮受体),常用于治疗原发性醛固酮增多症,对利德尔综合征无效。因为其低醛固酮状态,阻断醛固酮受体无济于事。
钠是驱动“闸门”通道过度工作的“燃料”。减少钠的摄入(建议<2克氯化钠),能显著减轻“闸门”通道的负担,增强药物的效果。建议患者提高自律性,避免食用腌制食品、加工食品、高盐调味品等。
王先生的病例生动地展示了利德尔综合征的典型特征和诊疗过程:年轻或顽固性高血压是重要线索,肾上腺影像学正常排除了常见的内分泌性高血压病因,当出现不明原因的低钾血症(尤其伴低醛固酮、低肾素)时需要提高警惕。基因检测是确诊的“金钥匙”,能明确SCNN1A、SCNN1B或SCNN1G基因突变。
当面对早发、顽固、家族性、或伴有显著低血钾的高血压患者时,医生也应拓宽思路,考虑到包括利德尔综合征在内的罕见单基因病因,避免长期误诊误治。在高度怀疑时,基因检测是明确诊断、指导精准治疗、并可能惠及家族成员的关键一步。一旦确诊并接受规范的特异性治疗,利德尔综合征患者的血压和电解质异常通常能得到有效的控制,显著降低靶器官损害风险,改善预后。
王先生的病例提醒我们,糖尿病、高血压并非简单的疾病标签,在其背后,可能隐藏着像利德尔综合征这样由特定基因操控的精密“故障”。通过细致的临床观察、合理的检查路径,以及日益进步的基因检测技术,才能够揪出这些深藏的“基因刺客”。
作者 || 清华大学附属垂杨柳医院内分泌科饶翀 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员、清华大学附属垂杨柳医院内分泌科主任医师崔丽梅
编辑 || 颜红波
校对 || 郑春华
审核 || 董超