近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《细则》），向社会公开征求意见。草案共5章57条，系统规定了总则、基金使用、监督管理、法律责任等方面内容。 《细则》对贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）提供了具体指引，对《条例》内容进一步细化，是国家医保局以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中突出问题的又一重要举措。

一、《细则》制定的必要性

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2020年7月《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。2021年5月实施《条例》，在进一步建立健全监管机制的同时，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。《条例》实施以来，为基金监管提供了法治保障，解决了部分导致基金损失的行为无法可依等问题。为满足医保基金监督管理实践需要，有必要结合《条例》及指导意见进一步完善医疗保障基金使用监督管理制度体系，健全执法标准，解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。

二、着力解决《条例》第三十八条执法问题

《条例》第三十八条规定的是定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费等违法行为的法律责任。近年来，客观上看，从全国各地曝光的违法案例可知，定点医药机构违反《条例》第三十八条的行为是普遍存在的，主观上看，部分地方医保部门执法能力不足，存在畏难情绪。为了解决地方执法难的问题，《细则》就贯彻落实好《条例》第三十八条，规定了几方面内容： 一是对各类违法行为清晰明确地进行名词解释、行为特点描述，指导各地对相关违法行为进行认定； 二是对《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”进行了4个方面列举，其中包括高套编码、转嫁医药费用、不合理使用高值药品耗材造成基金损失的行为，以及违反卫生健康、市场监管、药品监管等法律法规的规定造成基金损失的行为等； 三是《细则》第四十三至四十五条对《条例》第三十八条中医保基金损失的定义、时点、金额结算进行了明确。

三、鼓励定点医药机构积极开展自查自纠

近年来，随着我国基金监管体制的不断完善，“自查自纠”一词成为我国基金监管工作中的一项重要内容，也是我国基金监管机制建设中的一个重要组成部分，引导好定点医药机构主动自查，通过自我管理能有效提升医保基金使用规范化水平，对维护医保基金安全至关重要。为此，《细则》第五十条规定，定点医药机构存在违反《条例》第三十八条的行为，在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，主动退回医保基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。

四、明确退出医保协议前要全面检查

近年来，基金监管力度逐年加大，部分定点医药机构为了逃避各级飞行检查或逃避承担法律责任，主动申请解除医保协议。为此，《细则》第十八条规定，定点医药机构申请解除服务协议或不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查发现涉嫌违法或违反协议使用医保基金的，应当按照规定处理后，方可解除或者不再续签协议。

五、强调了参保人违法使用医保基金的法律责任

参保人处于医保基金监管体系的关键一环，加强对参保人的监管至关重要。《细则》第二十一条、二十三条分别对《条例》中“参保人员拒不配合调查”的情形进行了具体的说明，以及对暂停参保人员联网结算的有关情形进行了规定。第四十一条对暂停参保人员联网结算的期限进行了规定，按照造成基金损失的严重程度，规定暂停参保人员医疗费用联网结算的具体时间。例如：造成医保基金损失400元以下的，将被暂停医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1200元以上的，暂停12月。故意骗取医疗保障基金的，将被暂停联网结算12个月。

六、加强对违法使用医保基金的参保人管理

《细则》第四十二条对参保人员违法行为的分类管理机制进行了规定。管理措施包括：对参保人员开展医保法治教育、要求参保人员作出遵守医保基金使用规定的承诺、加强结算单据审核、限定看病就医的定点医药机构、异地就医转诊转院手续复核或现场办理、控制单次开药量和长期处方时长、审核复核其慢特病资格、提高大病保险（职工大额补助）起付线、在法律允许的范围内公开参保人员违法或犯罪信息、移交纪检监察部门、通报参保单位等。

七、对实施医保领域行政处罚作出具体规定

针对各地医保执法能力参差不齐的问题，《细则》对如何贯彻落实《行政处罚法》中不予处罚、可以不予处罚等进行了具体化规定。比如，对何为违法行为轻微，何为危害后果轻微，如何才算及时纠正，没有造成危害后果的含义等关系到不予处罚的有关标准进行了具体化。

总体来看，《细则》立法坚持以人民为中心，坚持依法行政，旨在规范医保行政执法，优化执法方式，体现医保执法的力度和温度，是国家医保局通过法治手段解决各地医保部门执法标准不统一、解决执法难题的有力举措。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 何作为