近日，国家卫生健康委、国家中医药局联合发布。

从一例儿童重症肺炎惊险救治说起

该患儿于入院前13天出现干咳，口服止咳药3天无效且发热至38.1℃。当地医院查血常规正常、血支原体抗体IgM水平为1∶80。给予阿奇霉素口服治疗2天后，患儿体温升至39.8℃，咳嗽加重且胸片提示肺炎，考虑是肺炎支原体肺炎，遂改为阿奇霉素静脉注射，但病情仍进展。

入院前4天，复查血常规提示大致正常，但C反应蛋白水平达到170毫克/升，先后进行拉氧头孢、美罗培南静脉注射，患儿体温仍飙升至40℃，甚至出现呼吸困难、口唇发绀。CT检查发现双肺大片实变、肺不张、胸腔积液，故转入上级医院儿科重症监护室。

此时，复查血支原体抗体IgM已达1∶320、咽拭子支原体核酸阳性、大环内酯类耐药基因阳性，确诊为耐药重症肺炎支原体肺炎、肺不张、呼吸衰竭、双侧胸腔积液。

于是，停用阿奇霉素与美罗培南，经家长知情同意后，换用莫西沙星静脉注射，同时联合机械通气、胸腔闭式引流、小剂量甲泼尼松龙，以及多次可弯曲支气管镜介入治疗。

此后，患儿病情逐渐好转，2周后撤离呼吸机，住院1个月后出院，但出院时肺功能仍未完全恢复。

关键点1

复盘前文救治过程不难发现，虽及时诊断肺炎支原体肺炎，但由于患儿对大环内酯类药物治疗无反应，抗感染药物有效使用、激素及可弯曲支气管镜介入治疗干预均有延迟，增加了治疗难度与疾病负担。

一是紧盯症状和体征，捕捉危险信号。

接诊时需详细询问发热时长与体温变化情况，观察呼吸频率、节律及指脉氧饱和度。若患儿出现以下情况需警惕：1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，且体温高峰值无下降，尤其是退热药物效果不佳时更要警惕。2.出现喘息、气促、呼吸困难等症状，安静状态下海平面吸空气时指脉氧饱和度≤0.93，提示存在低氧血症，需及时干预。3.患儿出现精神萎靡、嗜睡等感染中毒症状，可能是病情加重的信号。

二是准确解读实验室指标，把握病情走向。

治疗72小时后仍持续高热不退，C反应蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、谷丙转氨酶明显升高，通常提示重症。

前文案例中，患儿的白细胞计数等正常，但C反应蛋白高达170毫克/升，提示严重炎症反应与肺损伤。重症支原体感染导致的直接炎症效应、肺组织损伤等，均可激活机体免疫系统释放大量炎症因子，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α，刺激肝脏合成C反应蛋白。但此时不能仅考虑患儿合并细菌感染，需结合临床和病原学检查进行综合判断。若动态监测C反应蛋白持续不降或升高，LDH、D-二聚体也随之上升，则提示病情进展，需及时调整治疗方案。

三是分析影像学特征，判断病变程度。

若患儿临床症状加重，影像学检查显示24～48小时内病变进展超50%，提示病情进展迅速，需警惕重症。当患儿出现以下影像学表现时，提示已进展为重症：1.肺部大面积实变，如1个肺叶的2/3以上或2个及以上肺叶呈高密度实变；2.单侧或双侧弥漫性细支气管炎，可合并支气管炎，易致气道阻塞，加重呼吸困难。

四是关注高危因素，强化风险评估。

儿童重症肺炎支原体肺炎的高危因素包括：1.有哮喘、原发性免疫缺陷病等基础疾病；2.合并细菌、病毒等混合感染；3.有效抗支原体药物治疗延迟，如案例中患儿因耐药且治疗调整不及时，导致病情进展；4.病情与影像学表现进展快、多肺叶浸润或治疗后出现低氧血症、呼吸困难等，且症状难以缓解。

关键点2

重视混合感染

目前，国内不同地区所报道的肺炎支原体肺炎的混合感染率差异较大（12%～83%）。不过，混合感染总体趋势是低龄儿童因免疫防御功能尚未完善，更易发生多重病原感染。此外，3个月内有呼吸系统感染史是混合感染的高危因素。

肺炎支原体肺炎混合感染以合并其他单一病原体感染为主。这一病原体以病毒最为常见，主要涉及人鼻病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等。

不同年龄段患儿所合并的病毒类型具有一定的特征。例如，合并人鼻病毒多见于3～6岁儿童，而合并呼吸道合胞病毒、副流感病毒、博卡病毒等，则更多见于0～3岁婴幼儿。

与单纯肺炎支原体感染相比，合并病毒感染者更易出现胃肠道症状，且发热持续时间和住院时间延长。这提示混合病毒感染可能加重全身炎症反应。还有部分患儿合并细菌感染，涉及肺炎链球菌与流感嗜血杆菌等，但由于这些细菌本身也是上呼吸道定植菌，其在肺炎支原体肺炎病程中的确切致病机制和意义尚待明确。也有少数重症病例（尤其是后期）合并了真菌感染。

关键点3

明确C反应蛋白升高意义

需要注意的是，有些一线临床医生在诊治工作中，一旦检测发现患儿的C反应蛋白升高，就认为合并了细菌感染。其实，近年来的研究表明，多数C反应蛋白升高反映的是机体免疫系统被过度激活，而非合并细菌感染。

一项针对675例难治性肺炎支原体肺炎患儿的研究显示，尽管超过半数患儿的C反应蛋白＞80毫克/升，但这些患儿的支气管肺泡灌洗液细菌培养阳性率仅为2.7%。进一步分析发现，部分患儿在初始使用非抗支原体抗生素（如第二、三代头孢菌素或阿莫西林）后疗效不佳，而在加用糖皮质激素后，体温和临床症状明显改善。

由此可见，虽然肺炎支原体肺炎患儿出现C反应蛋白升高可能与混合细菌感染有关，但也可能为支原体感染引发机体免疫反应所致。临床医生要结合症状、病原学检查等进行综合判断，避免抗菌药物滥用和糖皮质激素干预延迟。

关键点4

关注肺外并发症

重症及危重肺炎支原体肺炎虽然占比不高，但更易引发肺外并发症，且可累及多个系统，若诊治不及时，可加重病情、遗留后遗症甚至危及患儿生命。

神经系统受累神经系统是最常见的受累部位，以脑炎最为多见。患儿还可发生脑梗死、急性播散性脑脊髓炎等。当肺炎支原体肺炎患儿出现意识改变、抽搐、肢体活动障碍等症状时，临床医生要第一时间考虑神经系统受累，并进一步完善头颅影像学、脑脊液等检查，以明确诊断。

治疗上需结合临床综合征类型，在抗肺炎支原体治疗的基础上，合理使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白及使用降颅压药物等。对于病情危重、进展迅速的患儿，若常规剂量激素治疗无效，可短期采用大剂量激素冲击治疗，且需在2周内逐步减停药量，以避免引发副作用。

循环系统受累主要表现为心脏内血栓、心肌炎、心包炎及脓毒性休克等。若患儿出现面色苍白、四肢厥冷、血压异常等症状，需警惕循环系统并发症，可通过完善心电图、心肌酶谱、心脏超声、血气分析和血乳酸等检查或检测，以评估病情。

治疗上以对症为主。例如，对于脓毒性休克患儿，需及时给予扩容等抗休克治疗；对于心肌炎患儿，需给予改善心肌功能药物治疗；对于心脏内血栓患儿，需进行规范化抗凝治疗甚至进行溶栓处理。

血液系统受累患儿常表现为免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征等。当外周血三系或某一系计数明显降低时，需进行重点排查。

治疗上需根据具体疾病类型细化方案。例如，对于免疫性血小板减少症患儿，可使用免疫抑制剂；对于严重贫血或血小板减少患儿，需考虑输红细胞或血小板。

皮肤黏膜受累此种情况也较为常见，主要引发荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑等。严重者可出现Stevens-Johnson综合征、中毒性坏死性表皮松解症。对于这两种严重皮肤黏膜损害，治疗需要依托多学科合作，内科治疗需兼顾抗感染、糖皮质激素及静脉内注射免疫球蛋白。同时，要重视皮肤和眼部护理，如使用凡士林软膏覆盖糜烂面，使用含氯己定的抗菌溶液消毒皮损区域。

眼部损伤需使用广谱抗感染药物和糖皮质激素眼用制剂等，避免遗留视力问题。

此外，重症肺炎支原体肺炎还可能累及泌尿系统、消化系统及关节等，使患儿出现肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、急性胰腺炎、关节炎等。

总之，接诊医生需全面关注患儿的病情变化，关注和警惕肺炎支原体肺炎的肺外并发症。一旦发现异常，要及时完善相关检查以明确诊断，并根据受累器官和病情严重程度开展针对性治疗。必要时，可将患儿转诊至有条件的上级医院，以最大程度降低肺外并发症对患儿的危害。