在四川省成都市第三人民医院肥胖与代谢性疾病中心的文化墙上，挂着一张照片——小雨（化名）姐弟俩微笑着并肩而立。几年前，他们曾被媒体称为“中国第一胖姐弟”，体重总和超过400公斤。那时，姐姐因肥胖饱受异样目光，弟弟甚至辍学在家。在训练营实现短暂减重后，他们又陷入反弹的困境。

直到来到成都市第三人民医院，接受了系统评估与手术治疗，并获得包括医生、营养师、心理师、个案管理师等的多学科团队的持续管理，他们才逐步恢复健康，弟弟重返校园，姐姐也找到了工作。如今，他们的照片与数百名成功减重患者的对比照挂在一起，是中心最生动的“病例档案”。在照片的旁边印着这样一句话——“我们在一起，为了了不起。”

聚焦现实，肥胖背后是慢性病困境

成都市第三人民医院副院长、肥胖与代谢性疾病中心学科带头人刘雁军告诉记者，随着疾病谱变化和生活方式转变，肥胖者增加迅速，由肥胖引发的糖尿病、心血管病等慢性病发病率不断上升；社会对肥胖仍存在认知误区，把肥胖归咎为好吃懒做；医疗机构在防治体系方面未形成系统布局；许多患者在缺乏科学指导的情况下盲目求治，相信广告、网络甚至偏方，陷入反复失败的困境。

据介绍，成都市第三人民医院胃肠微创中心·肥胖与代谢性疾病中心成立于2010年，是西南地区最早开展减重代谢外科诊疗的专业机构之一，已逐步形成集医疗、教学、科研于一体的区域性肥胖与代谢性疾病诊疗体系。截至目前，该中心累计为来自全国31个省份的6185名患者实施减重手术，门诊服务人次超过40万。在这一串数字背后，是成熟系统的整合医学团队推动着的“一站式”诊疗服务模式。

整合团队，提供“一站式”服务

最初，肥胖与代谢性疾病中心由外科团队主导，主要服务病态性肥胖及肥胖合并糖尿病患者。随着门诊量增加以及药物和非手术干预的发展，刘雁军团队发现单靠手术无法满足所有需求：部分患者需要通过饮食、运动等行为干预先行管理体重；还有患者存在多脏器功能问题，但单点会诊难以覆盖。

为此，该中心组建了固定的多学科团队，由外科、内分泌科、营养科、运动康复科、护理及个案管理人员组成，并辅以临床宣传和科研人员，共计45人。同时，该中心联合胃肠外科、呼吸科、心内科、儿科、心理卫生中心、妇科等相关学科深度参与，形成覆盖全流程、专业化的综合服务体系，能够为患者提供从术前评估、手术治疗到术后康复的全周期管理。

肥胖与代谢性疾病中心主任杨华武说：“传统的多学科诊疗往往是临时组队讨论，而整合医学是把不同专业人员纳入固定团队，共同管理每名患者。”在这一模式下，患者从入院前评估到出院后随访，全程由固定团队跟进，方案融合手术、药物、运动、饮食、心理干预及中医治疗等多重手段。

像余佳慧一样的内科医生的门诊几乎每天都是“满号”。她说：“随着公众对肥胖危害的认识不断提升，越来越多超重或轻度肥胖者主动寻求科学干预。”通过系统评估与干预，患者不仅能够控制体重，也能获得长期可持续的行为改变。

“肥胖其实是一种慢性系统性疾病。通过缩小胃容量或者改变胃肠道结构手术，改善代谢，可以帮助患者恢复到健康体重。”减重代谢外科王海波主治医师表示，如今，前来手术的患者情况日趋复杂，有的BMI（身体质量指数）值超过50，还伴有多种并发症。他回忆起一名超级肥胖患者，其术前需要呼吸科、心内科、消化科等会诊，经过精准调整才能安全手术。“这种多学科协作不仅保障了安全，也让患者在一次住院中完成系统治疗。”王海波说。

在整合医学模式下，外科医生的工作贯穿诊疗全程——从术前评估到术后随访，形成连续管理。减重代谢外科王兵副主任医师介绍，该中心为每名外科医生配备个案管理师，通过企业微信和数字化平台记录患者手术时间、状态及术后随访数据。

护理团队承担着关键的管理和执行角色。肥胖与代谢性疾病中心护士长勾玥介绍：“我们的工作从术前评估开始，贯穿术中配合、术后监测与康复指导。团队需要掌握外科操作技能，同时熟悉代谢异常及多系统疾病管理，为合并疾病的患者提供连续、安全的专业支持。”

个案管理师是患者治疗旅程中的全程协调与管理中枢。蒋秋白是最早加入团队的个案管理师之一。她的工作从患者入院前的生活方式评估开始，延续至出院后的长期随访，她需要每天穿梭于微信、数据平台和病历系统之间，协调各科资源、监测风险、调整方案。“我们要在信息的缝隙中发现风险，也要在服务的细节里传递温度。”蒋秋白说。

在门诊区对面的运动治疗室，运动康复治疗师付珞会根据患者的体成分、基础代谢及运动能力，制定个体化的运动处方。“过去给的运动处方是一张纸，患者是否遵循无从得知；如今借助可穿戴设备和智能分析，运动管理正从‘一次性叮嘱’变为‘全程陪伴’。我们会结合心率、体能测试和患者反馈，帮助他们找到合适的运动强度和方式，并持续优化综合治疗方案。”付珞表示，如今，除了减重患者，越来越多希望改善身体成分、提升代谢健康水平的人也加入到系统化的运动管理队伍之中。

前移关口，从源头改变健康轨迹

“我们对患者基本上都是终身随访的。对医生而言，手术的成功只是起点，真正的目标是让患者学会以更健康的方式生活。”杨华武介绍，在整合医学理念的牵引下，中心逐步构建起覆盖院内外、贯穿全生命周期的健康体重管理体系。

在门诊，该中心推出了“健康体重管理服务包”。签约患者可通过线上平台记录饮食、运动及睡眠等数据，医生团队根据实时反馈动态调整干预方案，形成从术前评估、术后康复到长期随访的闭环管理。

在住院病区，该中心与骨科、肾内科、麻醉科等多专科协作，建立标准化的肥胖评估流程——当患者的BMI值超过30时，系统自动提示转入健康体重管理通道，进行综合评估与干预。对拟行手术者而言，术前减重已成为提高手术安全性的重要环节。例如，肥胖的骨科或肾移植患者若不控制体重，术中与术后风险都会显著增加。通过将干预关口前移，团队实现了从“疾病治疗”到“风险预防”的转变，让更多人受益于早期干预。

“我们过去习惯以结果为导向去治病，但健康体重管理应从源头改变健康轨迹。早期干预比术后治疗更有效，也能显著降低手术和慢性病风险。”刘雁军说。

与此同时，该中心建立肥胖与代谢性疾病数据库，持续开展减重手术队列研究，总结干预经验，为精准管理提供循证依据；探索肥胖复发机制、慢性病关联及人工智能辅助管理，推动医工结合实验室建设，研发减重药物与新型设备。

该中心还将视野进一步延伸到社区和校园。自2019年起，该中心联合成都市多家社区卫生服务中心推出“家医服务包”，将防控前移至儿童和青少年阶段。该中心医生定期进校园、进社区，开设营养与运动课程，指导基层医生与家长掌握科学的健康体重管理技能，强化心理支持与家庭参与。

“最大的挑战，其实在于观念。”刘雁军坦言，“公众往往追求‘短平快’，在减重时往往依赖药物而忽视调整生活方式；专业端也需要形成共识，让健康体重管理从单点干预走向系统化、终身化、可持续化。”

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文：健康报记者 孙艺

编辑：于洋

校对：杨真宇