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上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”已经走过四年。截至2024年8月，“沪惠保”累计参保超2600万人次，累计赔付金额达18亿元，惠及数十万家庭，在多层次医疗保障体系中发挥了积极作用。

市政协委员、上海大学理学院副院长许斌在今年上海两会上提出，尽管“沪惠保”产品保障不断优化升级，但仍存在参保人数下降、投保积极性后劲不足、保险产品设计有待优化等问题。

他解释，基于保险业的“大数法则”，需要有一定的参保率作为支撑。四年来“沪惠保”总保费收入约为33.37亿元，总理赔款约为21.625亿元，总盈利约为11.745亿元，处于微盈利状态。不少参保人未达到赔付门槛，保险赔付与服务感知度较低。

如何让“沪惠保”的生命力更长久？许斌提出四个建议：

一是加强政府指导力度、政策支持与激励。给予一定财政补贴，降低部分参保人的保费负担，对于低收入人群、特殊困难群体等，给予全额或部分保费补贴。对企业为员工集体购买“沪惠保”的支出，给予税收优惠政策，鼓励企业为员工提供补充医疗保障。对个人自费购买“沪惠保”的保费支出，可在个人所得税税前扣除，降低个人参保成本。

二是优化产品设计。持续优化特药目录动态调整机制，增加“沪惠保”报销药品的负面清单；根据医疗费用增长和疾病谱变化，适当扩大“沪惠保”的疾病覆盖种类或者增加新的保障项目，助力生物医药产业创新发展；合理提高产品的保障额度和赔付比例，放宽理赔限制；设置更灵活的免赔额标准，进一步降低“沪惠保”的免赔额起点；参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；适当推出更高阶款的“沪惠保”产品，增加保障责任或纳入新药新技术，以满足不同群体的差异化保障需求；扩大参保群体，优化年龄结构，继续优化持续参保和无理赔优待，进一步吸引健康年轻人群持续参保。

三是加强部门合作与异业联动。与医疗机构与医保部门合作，实现“沪惠保”与基本医保的衔接，提高保障的协同性和互补性。

四是优化投保和理赔服务。进一步开发便捷的线上线下投保平台和投保指导，支持更多样化的支付方式；利用大数据和人工智能技术，实现数据的实时结算、自动审核和快速理赔；建立“主动赔”“直赔”等快速理赔通道，确保参保人能够获得最优理赔体验。