临床上2型糖尿病（T2DM）患者伴白蛋白尿的情况非常普遍，且通常在内分泌科就诊时发现。内分泌医生在T2DM相关慢性肾脏病（CKD）早诊早治方面起着“排头兵”作用，应熟知相关治疗流程，紧跟指南，合理应用具有明确肾心获益的药物如新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮等。作为T2DM相关CKD的标准治疗药物，非奈利酮具有显著的降低蛋白尿作用，可助力患者尿白蛋白肌酐比值（UACR）尽早达标，建议早期起始并长期维持，但实践中可能面临诸多挑战，例如血钾升高和估算肾小球滤过率（eGFR）下降等。

本文中，首都医科大学附属北京积水潭医院王茹医生分享了一例糖尿病肾病早期患者在应用非奈利酮治疗过程中出现血钾波动、eGFR下降，通过合理处置后坚持用药，终使UACR达标的经验和管理心得，希望能为临床医生治疗提供借鉴和参考。

病例基本信息

患者女，72岁，主诉“发现血糖升高17年，泡沫尿3个月”于2024年7月2日门诊就诊。

病史及体格检查

现病史：患者于17年前体检发现空腹血糖升高（7~9 mmol/L），被诊断为“2型糖尿病”，建议生活方式调整，患者未重视。10年前出现口干、多饮、多尿，乏力、视物模糊，在外院测空腹血糖12.4 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.2%，予二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid治疗，此后不规律门诊复诊。先后增加阿卡波糖剂量，并添加格列吡嗪治疗。3个月前发现尿中泡沫增多，伴夜尿4~5次/晚，门诊查UACR为448.88 mg/g，考虑糖尿病肾病，调整治疗方案为二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid、格列美脲2 mg qd、达格列净10 mg qd。此后每个月规律复诊，自觉泡沫尿减少不明显。1个月前双下肢水肿，遂门诊就诊。

既往史：高血压病史20年，最高血压160/100 mmHg，服用缬沙坦、氨氯地平降压治疗。高脂血症病史3年，口服普伐他汀、依折麦布调脂治疗；重度骨质疏松病史，规律治疗。

体格检查：血压（BP）137/84 mmHg；体重指数（BMI）24.2 kg/m2；双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查见表1。

表1. 实验室检查

辅助检查见表2。

表2. 辅助检查

诊断

1.2型糖尿病

糖尿病肾病（G2A2期）

2.高血压2级 很高危

3.高脂血症

4.重度骨质疏松

管理思路及治疗方案调整

选择管理思路：转诊肾内科还是继续在内分泌科治疗

该病例特点为老年女性，糖尿病病史长，合并高血压、高脂血症，已出现肾脏并发症，尚处于CKD早期阶段，目前主要待解决问题为白蛋白尿。通常情况下，肾内科更擅长和重视CKD 3b期之后的患者，而内分泌科则在蛋白尿早期干预中发挥着重要作用。2024版美国糖尿病学会（ADA）指南特别强调：在肾功能异常早期，内分泌医生应更积极参与管理糖尿病肾病，包括使用非奈利酮等具有明确肾心获益的药物，而非单纯转诊[1]。综合以上考虑，我们选择继续在内分泌科对该病例进行治疗。

调整治疗方案：糖尿病肾病管理增加非奈利酮，以进一步控制蛋白尿

该病例治疗目标为通过控糖、降压、调脂、蛋白尿干预等综合管理，以期降低肾病进展风险和未来发生心血管疾病的风险。治疗方案调整如下：

• 2型糖尿病：患者目前血糖控制尚可，HbA1c达标，但需谨防低血糖发生。简化血糖控制方案为：二甲双胍0.5 g tid，阿卡波糖50 mg tid，达格列净10 mg qd（停用格列美脲）。

• 合并症：高血压、高脂血症、重度骨质疏松均维持当前治疗方案。

• 糖尿病肾病：继续使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），增加非奈利酮10 mg qd抗炎抗纤维化，以控制蛋白尿。我们的调整依据主要为以下几点：从病理生理机制来看，糖尿病肾病由血流动力学因素、代谢因素以及炎症/纤维化因素共同驱动。尽早联合非奈利酮可直击炎症纤维化，与现有治疗多机制协同作用，更好地控制蛋白尿，降低肾心风险。最新版中外权威指南一致推荐，非奈利酮是T2DM相关CKD治疗的标准药物[2,3]。

门诊复诊情况：随访1年余，坚持使用非奈利酮，UACR逐渐降至正常

该病例启用非奈利酮后定期门诊复诊，随访时间1年余。在此期间我们对血钾和eGFR变化进行密切监测并做出合理应对，维持非奈利酮20 mg qd标准剂量治疗，终使UACR成功达标（图1）。

图1. 启用非奈利酮治疗后随访：UACR、血钾和eGFR变化

• 第一次随访（2024年7月19日）：患者启用非奈利酮治疗2周，复查血钾稳定（4.2 mmol/L），eGFR较用药前略微下降（61→55.79 ml/min/1.73m2），降幅不到10%，患者未出现相关不良反应，治疗不调整。

• 第二次随访（2024年7月26日）：患者启用非奈利酮治疗3周，复查血钾仍稳定（4.3 mmol/L），将非奈利酮剂量调整为标准剂量20 mg qd。患者血压偏低（110/60 mmHg），目前服用药物为氨氯地平+缬沙坦，停用氨氯地平，其他治疗药物不调整。

• 第三次随访（2024年8月21日）：患者启用非奈利酮治疗1个月余，复查UACR下降明显（237.88→121.81 mg/g），患者主诉双下肢水肿情况较前减轻。治疗药物不调整。

• 第四次随访（2024年11月12日）：患者启用非奈利酮治疗4个月余，复查UACR持续下降（降至97.53 mg/g），较启用前下降57%，疗效确切。但患者血钾较前明显升高（5.3 mmol/L），我们开始权衡是否应调整非奈利酮的治疗？2024年KDIGO指南强调，发生高钾血症应积极进行降钾治疗，避免减量或停用具有心肾获益的药物[4]。结合指南和非奈利酮说明书用药指导，我们对患者进行饮食指导，减少含钾高食物的摄入，并添加降钾药物，1周内复查血钾降至4.9 mmol/L。遂继续当前治疗方案。

• 第五次随访（2025年2月13日）：患者启用非奈利酮治疗7个月余，UACR持续下降（降至33.61 mg/g），较启用前下降90%，疗效显著。

• 第六次随访（2025年5月12日）：患者启用非奈利酮治疗10个月余，eGFR降至41.36 ml/min/1.73m2。我们迅速对病情进行了分析，积极查找eGFR下降原因。由于非奈利酮导致的eGFR下降主要出现在治疗早期，与该病例情况不符合，因此此次eGFR持续下降并不考虑由非奈利酮引起（或非奈利酮不占主导作用）。从T2DM相关CKD病情本身进展来看，该病例在10个月内eGFR下降幅度达19 ml/min/1.73m2，远超疾病常规进展速度，故这种可能性也基本排除。综合患者情况分析病史，考虑患者eGFR下降与此前出现消化道相关不适及服用中药治疗有关。现患者消化道症状改善，且已停用中药。继续服用非奈利酮，监测肾功能及其他相关指标。

• 第七次随访（2025年9月10日）：患者启用非奈利酮治疗1年2个月，UACR进一步下降至正常范围（14.4 mg/g），eGFR与上次就诊相比，无进一步下降（略有回升），血钾基本稳定。考虑到T2DM相关CKD是持续进展性疾病，炎症纤维化等病理机制贯穿发生发展全程，短期治疗难以解决根本问题。CONFIDENCE研究显示，非奈利酮单药或与SGLT2i联合治疗停药后UACR水平出现反弹[5]，提示非奈利酮应坚持长期应用，以使患者持续获益，除近期控制白蛋白尿外，还有助于降低远期肾心事件风险。故即使该患者UACR已达标，仍应继续使用非奈利酮。

管理心得和治疗体会

临床实践贵在不断总结经验，以进一步提升诊疗能力。我们从该病例的管理中得到一些重要启示。首先从临床用药角度，应特别注意以下几点：

①早期起始：最新国内外权威指南一致强调，糖尿病相关CKD应早诊早治，尤其是应抓住早期微量白蛋白尿的“黄金逆转期”，控制目标应为UACR<30 mg/g或UACR降低≥30%（UACR≥300 mg/g者），越快达标，获益越多。因此，对于符合用药指征的T2DM相关CKD患者，应尽早启用非奈利酮治疗。

②多机制联合：这也是目前T2DM相关CKD管理的新趋势，优势包括可同时针对导致肾心疾病进展的多种途径，包括血流动力学、代谢和炎症因素等共同发挥作用；最大限度延缓心血管及肾脏进展，尽快达到治疗目标。在CKD早期阶段即同时启用不同机制的药物如非奈利酮与SGLT2i同步联合，可更快、更显著地降低UACR[5]。

③不良反应管理：用药前对药物全面了解，对于疗效及可能出现的不良反应作出合理预期，遇到不良反应参考说明书及指南，让每一个决策都有理有据。在非奈利酮治疗过程中，血钾升高和早期eGFR下降都在预期之内，并非停药指征，应根据患者具体情况进行分析和应对。

其次，从疾病管理角度，我们应切实考虑患者治疗需求，真正做到以患者为中心，制定和调整治疗方案时除看当前指标外，更应考虑疾病本质和远期获益。临床医生应充分利用指南，遵循指南推荐规范化用药，有助于更好地延缓并发症。此外，对待慢病应坚持长期主义，重视那些看似重复的宣教和琐碎的随访，都与患者将来健康状况息息相关。

总之，该例糖尿病肾病早期伴蛋白尿患者，在RAS抑制剂和SGLT2i基础上尽早起始非奈利酮治疗后，白蛋白尿明显改善至正常水平。虽然治疗期间出现血钾升高和eGFR下降等情况，经及时处理后仍坚持使用非奈利酮，终使UACR达标。建议临床在应用非奈利酮时，应遵循尽早起始、长期治疗的原则，让患者获益最大化。

王茹

北京积水潭医院

北京积水潭医院内分泌科

主治医师、医学硕士

毕业于解放军医学院

专业方向：糖尿病及并发症、甲状腺疾病、骨质疏松症等

参考文献

（上下）

1.ADA. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl. 1): S1-S321.

2.ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.

3.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

4.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

5.Agarwal R, et al. N Engl J Med. 2025; 393(6): 533-543.