目前美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐，极高危患者在最大耐受剂量他汀联合或不联合依折麦布治疗后，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥70mg/dl，可加用PCSK9单抗以进一步降低心血管事件风险。

近日，发表于Atherosclerosis的PACMAN-AMI研究亚组分析发现，在高强度他汀治疗基础上联合使用阿利西尤单抗，在非极高危急性心梗患者中显示出更佳的斑块消退和脂质负荷降低效果。

该研究纳入263例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心梗患者，根据ACC/AHA指南提出的极高危标准，有42.2%（111例）为极高危患者，此类患者需满足至少有1次既往心血管事件史，或至少具备2项高危因素（包括年龄≥65岁、家族性高胆固醇血症、糖尿病、高血压等）。

研究通过血管内超声（IVUS）、近红外光谱（NIRS）和光学相干断层扫描（OCT）三种先进影像技术，对患者非梗死相关动脉进行为期52周的连续监测，重点评估斑块体积百分比、maxLCBI₄mm（脂质核心负荷指标）、最小纤维帽厚度（FCT）和巨噬细胞簇弧度（冠状动脉斑块中巨噬细胞浸润程度的指标）等关键指标。

研究结果显示，在联合阿利西尤单抗治疗后，非极高危患者的斑块体积百分比显著降低1.8%（P<0.001），而极高危患者仅降低0.8%（P=0.068）；同时，非极高危患者的maxLCBI₄mm下降72.8（P<0.001 ），极高危患者仅降低10.1（P=0.647），巨噬细胞弧度（冠脉斑块中巨噬细胞浸润程度的指标）显著减小13.0°（P<0.001），极高危患者仅减小4.5°（P= 0.031）。

值得注意的是，极高危患者在最小纤维帽厚度（FCT）增加方面表现更突出（增加35.0μm，P=0.011 ），非极高危患者增加21.2μm（P=0.066 ）。

从基线特征来看，极高危患者平均年龄更大（59.9岁 vs.56.1岁），吸烟率（70.3% vs.32.9%）、高血压患病率（80.2% vs.15.1%）和糖尿病比例（21.6% vs.1.3%）均显著高于非极高危患者，且更多接受过他汀类药物。

按年龄≥65岁、高血压、当前吸烟这三项主要高危因素进行分层的影像学分析结果显示，与合并高血压的患者相比，无高血压的患者经阿利西尤单抗治疗后，斑块体积百分比、maxLCBI₄mm 及巨噬细胞弧度的下降更多。

研究者指出，尽管两类患者在治疗后均实现了LDL-C的显著降低，但斑块消退效果的差异表明，动脉粥样硬化的逆转不仅依赖于降脂强度，还与患者基础风险特征密切相关。

以往临床研究多强调极高危患者从PCSK9抑制剂治疗中获得更显著的心血管事件风险降低，但该研究首次从影像学角度证实，非极高危心梗患者的斑块对强化降脂治疗更为敏感，这提示不同风险分层患者的斑块病理生理特征存在差异。

研究者推测，极高危患者合并更多高危因素（如高血压、糖尿病），可能影响斑块对降脂治疗的反应，而风险因素较少的患者对斑块消退更敏感。此外，极高危患者斑块可能存在更多钙化成分，但该研究未发现基线斑块特征存在显著组间差异。

该研究提示，非极高危心梗患者同样能从阿利西尤单抗联合强化降脂治疗中获得显著的斑块消退益处，这为扩大此类药物的获益人群提供了重要依据。

来源：Effect of alirocumab on coronary plaque stratified by atherothrombotic risk. Atherosclerosis. 2025 Nov 24.

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