大众卫生报·新湖南客户端12月3日讯（通讯员 李昌春 熊芳华）近日，国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）正式揭晓2025年度标杆基层中心名单，道县西洲街道社区卫生服务中心两病（高血压、糖尿病）门诊凭借规范高效的诊疗服务与扎实亮眼的管理成效再度上榜，继2024年以后成功蝉联这一国家级荣誉，成为区域内基层慢病防治工作的示范标杆。

自2023年开设两病门诊以来，该中心始终坚守“以居民健康需求为核心”的服务理念，将家庭医生签约服务作为重要纽带，逐步构建起“预防-筛查-诊疗-康复-管理” 全周期慢性病服务体系，让居民在家门口就能享受到优质、便捷的慢病管理服务。截至目前，两病门诊已累计接诊患者8000余名，其中90%以上患者通过家庭医生签约获得持续健康管理。仅2025年，该中心家庭医生服务团队开展辖区两病专项筛查，累计筛查5580人，成功检出糖尿病前期人群69人、新确诊糖尿病患者103人，为慢性病“早发现、早干预”筑牢第一道防线。通过对确诊患者实施“一人一策”精准管理，目前患者病情控制达标率稳定超过85%，慢病管理成效显著。

“能连续两年获评国家级标杆，关键在于我们构建了‘签约-诊疗-随访-健教’闭环管理模式，同时打通了双向转诊的绿色通道。”中心主任杨石先介绍，两病门诊专门组建了由全科医生、公卫医师、专科护士、社区医师构成的专业服务团队，每位家庭医生对应管理200—300名两病患者，确保服务精准触达每一位患者。2025年1—10月，团队累计向上级医院转诊疑难重症患者79人，同时接收上级医院下转的病情稳定患者38人，高效实现“大病进医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

在服务能力提升方面，该中心依托医共体资源优势持续发力。目前，门诊已实现糖化血红蛋白、微量蛋白尿、同型半胱氨酸、肝肾功能、血糖、血脂等核心指标的独立检测，签约患者可享受优先预约检查、检查结果上门解读等便利服务，无需往返上级医院即可完成慢性病关键指标监测，真正将慢病防治“关口前移”。同时，家庭医生团队全面接入DPCC 管理系统，实现诊疗数据、检查结果与公卫随访信息的实时互联，医生接诊时可一键调取患者历史健康档案与随访计划，彻底避免信息断层，保障管理的连续性与规范性。此外，医保“两病”门诊用药保障一站式办理、集采药品占比提升、签约患者用药配送上门等惠民举措，让居民就医更便捷、更经济。

“自从签了家庭医生，再也不用每月跑大医院查血糖、血脂，医生还会定期上门量血压，通过系统发消息提醒复诊和调药，我的血糖、血压一直控制得特别好。”辖区居民阳阿姨的切身感受，正是8000余名签约患者就医获得感提升的生动缩影。数据显示，自两病门诊开设以来，辖区两病患者基层就诊率较此前提升40%，家庭医生签约患者满意度更是高达98%以上，真正实现了“慢病管理在基层、健康守护在家门口”的目标。

来源：大众卫生报·客户端