【慢病管理】运用中西协同手段，发挥中医特色优势，为您量身定制慢病管理方案。当您开始记录步数、饮食、舌苔时，改变已在悄然发生——这就是慢病管理、主动健康的力量。

指导专家

本期作者

半年前，69岁的田姨（化名）得了急性脑梗死，经及时治疗后，肢体功能逐渐恢复，出院后，家人发现田姨说话变得不流利，常常找不到合适的词语表达；记忆力明显下降，刚放的东西转眼就忘记。田姨也因此变得越来越沉默，生活似乎进入了“混沌世界”。

随后，在家人的陪伴下，田姨来到广东省中医院中风慢病管理门诊，专家为她进行了详细的神经心理评估（结果：MMSE18分，MOCA14分，ADL28分），确诊田姨不仅患有脑梗死，还出现了一种卒中后常见的并发症——血管性认知障碍。

什么是血管性认知障碍？

血管性认知障碍是一类由于脑血管病变导致认知功能下降的疾病。其核心机制是脑血流异常或者脑组织损伤，常见的病因包括脑卒中、慢性脑缺血或微血管病变等。通俗而言，大脑就像一台超级电脑，脑梗死就像电脑突然断电，可能损坏了一些特定的“零件”（比如负责记忆的脑细胞）。专业的神经心理评估可以及早发现这一疾病。

慢病管理助力认知康复

问题找到了，接下来，中风慢病管理门诊专家团队为田姨制定了个性化、全方位的慢病管理方案：

1.基础疾病的管理：制定了卒中二级预防方案，并将血压、血糖、血脂长期控制在目标范围内，这是预防卒中复发、阻止认知功能进一步损害的根本。

2.针对认知的药物治疗：规范使用改善脑循环与提高认知的药物，为受损的神经细胞修复提供“养分”。

3.认知康复：康复医师指导田姨从发音、命名到句子表达，进行系统性重塑。同时，利用计算机认知训练系统，像“健身”一样针对性锻炼她的记忆力和注意力。

4.家庭融入式管理：团队指导家属如何成为“家庭康复师”——把旧照片整理成相册，进行回忆训练，用日常对话练习、朗读书报、字卡游戏等这些方法，将康复无缝融入生活场景之中。

5. 中医药调理：根据田姨的中医辨证情况，团队开具益气活血、开窍益智的中药方剂，定期进行“醒脑开窍”针刺、耳穴压豆等治疗，并指导她在家练习八段锦和口腔操，全方位进行调理。

管理成效：

中风老人重回清晰世界

经过半年的治疗，家人惊喜地发现：田姨能清晰表达自己的意思，聊天变得顺畅，记忆力也逐渐恢复。专家团队为田姨复测认知评估量表（结果：MMSE26分，MOCA18分，ADL22分），分数较前明显好转！

田姨的脑卒中后康复之路或许漫长，但科学管理方案、家庭的温暖支持以及患者自身的坚持，共同构成了重返健康生活的坚实阶梯。中风慢病团队将继续以专业和爱心，陪伴每一位患者走过这段特殊旅程。

广东省中医院

中风慢病管理团队

广东省中医院中风慢病管理团队，依托广东省中医院慢病管理中心平台而建，拥有技术力量雄厚、中医特色突出的医疗护理人才队伍，其所依托的广东省中医院脑病专科 (学科) 是国家中医药管理局中医脑病重点学科(专科)、国家中医药管理局中医脑病专业继续教育培训基地、中国卒中学会卒中同盟单位、国家卫健委“脑卒中筛查与防治基地”、“五星高级卒中中心”、“国家高级认知中心”、“中医脑健康与认知障碍防治单位”。

中风慢病管理团队以“预防中风，减少残障，家居康复，美好生活”为目标，为患者提供中风慢病门诊、健康教育讲座、“脑友会”、中风互助平台和随访等多种管理方式，协助患者控制中风的危险因素，实施从医院延伸至居家的预防、保健、康复的全疾病链管理模式，从药物、营养、运动、康复、中医、心理等方面为中风患者提供专业诊疗服务。

广东省中医院中医慢病管理中心

广东省中医院中医慢病管理中心成立于2009年，是全国首个中医慢病管理中心，坐落于广东省中医院大德路总院研修楼8楼，结合中医“治未病”理论与慢病管理的先进理念，以多学科合作的团队出诊模式为慢性疾病患者提供系列服务，包括药物、营养、运动、心理、中医养生等多维度手段，“一次就诊，终身随访”，通过健康宣教，促进自我管理，延缓疾病进展，降低医疗费用，提高生活质量。以独特的中医优势和诊疗模式，深受慢性疾病患者的好评。中心集临床、教学、科研为一体，成为国内著名的中医慢病管理培训基地。

初审 | 冯伟怡

审核 | 王军飞

审定 | 陈佳佳