阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县卫健委 张漪

河南省疾病预防控制中心 高焱

“以前总觉得得了高血压、糖尿病就是判了‘无期’，只能熬日子，没想到现在规范管理着，和正常人没啥两样！” 2025年12月28日，在河南省渑池县陈村乡，80岁的朱桂林和老伴赵焕朵坐在卫生院享受着免费测血压满脸笑意。谁能想到，这对曾因轻信偏方导致血压失控的夫妇，如今成了村里慢病规范管理的 “明星”—— 按时服药、定期监测、积极参与健康活动，他们的转变，正是渑池县三年来深耕农村重点慢病管理的缩影。

在国家卫生健康委指导下，渑池县承接中国 - 盖茨基金会农村基本卫生保健项目（二期），以 “县乡村三级联动、医防融合、数字赋能、结果导向” 为核心，蹚出了一条农村慢病防控的特色路径。如今，这份 “渑池经验” 不仅让当地群众收获了实实在在的健康红利，更在减轻医疗负担上交出亮眼答卷，为全国农村慢病管理提供了可复制的样本。

三级联动织密网 优质资源沉基层

“以前村里看病，就怕医生水平不行，慢病患者调整个药方都得跑县城。现在好了，县级专家定期来坐诊带教，有疑难问题随时能请教。” 天池镇卫生院院长张永刚指着墙上的 “专家下沉排班表” 说。这背后，是渑池创新建立的县级 “指挥长” 制度 —— 选拔县级医院慢病专家担任 “指挥长”，定期下沉乡镇卫生院、村卫生室，开展技术指导、带教查房和质控管理，让优质医疗资源真正触达基层 “最后一公里”。

不止于此，渑池还整合县级专科医生、乡镇全科医生、村医及公卫人员，组建家庭医生团队，实行 “网格化” 管理。在池底卫生院，辖区 13 个村卫生室被纳入统一管理网格，形成 “卫生院主导、村医执行、县级督导” 的闭环，2687 名慢病患者实现 “包干到户、责任到人”。“村筛查、乡管理、县支撑” 的清晰格局，让慢病管理从 “零散化” 走向 “体系化”，确保每个患者都能获得持续、规范的健康服务。

数字赋能提质量 从 “重过程” 到 “重结果”

早8点，渑池县各卫生院公卫科医师到岗第一件事情就是登录渑池县医卫融合平台查看前一天全县所有就诊信息，筛选分检督促村医上门随访，“孙英萍，你们池底村昨天有高血压、糖尿病患者各1人到县级医院就诊，请抓紧上门看看是开慢病药了还是怎么回事？”。这一平台的全面应用，让渑池实现了慢病数据互联互通，从患者筛查、随访管理到就诊预警，全流程数字化追踪，彻底改变了过去 “纸质记录、人工统计” 的低效模式。

管理模式的升级更体现在理念转变上。渑池打破 “只看服务次数，不看健康结果” 的传统思维，推行分级分类精准管理 —— 依据患者风险等级制定差异化干预方案，对高危患者重点盯防。池底卫生院曾接诊一名血糖控制极差的糖尿病患者，通过一年的个性化指导和强化管理，患者血糖与糖化血红蛋白均达标，且未再发生低血糖。而针对高危糖尿病患者的专项强化管理显示，其收缩压降幅比常规管理组多近 7mmHg，心血管风险显著降低。

激励机制的创新同样关键。2025 年，渑池县卫生健康委筹集 6 万元专项资金，对慢病管理成效突出的团队进行直接奖励，资金由团队长根据考核结果分配，让 “多劳多得、优绩优酬” 落到实处，极大调动了基层医务人员的积极性。

患者赋能转观念 从 “被动管” 到 “主动防”

“参与健康讲座得 5 分，规范服药得 10 分，血压达标得 15 分，攒够积分能兑换体检套餐、针灸服务！” 陈村乡卫生院的 “健康积分” 制度，让村民们参与健康管理的热情高涨。全年超 2800 人次参与积分兑换，由曾经 “要我健康” 的被动局面，到如今变成了 “我要健康” 的主动行动。

这背后，是渑池多维度的患者赋能举措：组建自我管理小组，让患者互相交流经验、抱团控病；制作通俗易懂的科普短视频，把慢病管理知识送到田间地头；推广 “医卫融合” 小程序，方便患者随时查询健康数据、预约随访；创新 “健康双处方” 制度，医生在开具用药处方的同时，还会制定饮食、运动等非医疗干预方案。陈村乡卫生院推出的 22 种个性化家医签约服务包，更让居民实现 “公卫赚积分，医疗享健康”，健康管理的主动性被彻底激活。

三年耕耘结硕果 健康经济 “双丰收”

三年探索，成效斐然。数据显示，渑池县高血压、糖尿病规范管理率与控制率均显著提升，达到或超过项目设定目标，重点人群血糖、血脂异常率呈下降趋势。更令人欣喜的是，纳入规范管理的慢病患者，医疗负担切实减轻 ——2019-2024 年县域数据显示，其县级医院次均住院费用比未管理人群低千元以上，医保基金与个人支出双双节约。

生命健康的保障更显珍贵：管理后的高血压患者全因死亡风险降低 8.35%，心脑血管死亡风险降低 11.09%；糖尿病患者全因死亡和心脑血管死亡风险分别降低 44.46% 和 70.16%，老年人群也呈现类似积极变化。基层医疗机构更是焕发新貌：天池镇卫生院糖尿病并发症住院人次从 75 降至 2；池底卫生院中医药服务人次增长 85%，患者满意度达 97%；陈村乡卫生院慢病筛查覆盖率从 39% 提升至 81%，门诊量上升而并发症住院人次与次均费用下降，服务模式真正从 “单向诊疗” 转向 “健康协作”。

从朱桂林夫妇的健康转变，到渑池县慢病管理的整体突破，渑池的实践证明，农村地区完全能通过系统性体系构建、精细化质量管控、数字化技术支撑和人性化患者激励，破解慢病防控难题。这份 “以较低成本获取最大健康效益” 的 “渑池经验”，正为夯实基层卫生服务网底、推进健康乡村建设注入强劲动力。