阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县陈村乡池底卫生院 茹红国 范海燕

河南省疾病预防控制中心 高焱

一次随访，发现一家五口同患高血压糖尿病；一套方案，实现全家健康指标全面改善。在“中盖项目”支持下，池底村的基层慢病管理实践正悄然改变着村民的健康轨迹。这一切始于孙英萍在对一位黄姓高血压并发糖尿病患者随访时的敏锐发现。她没有止步于个体治疗，而是深入了解其家庭情况，发现全家人都有相似的高盐、高油饮食习惯。

潜伏危机

池底村卫生室负责人孙英萍的日常工作包括对辖区内慢性病患者进行定期随访。在一次对一位黄姓高血压并发糖尿病患者的常规随访中，她没有止步于测量血压血糖和调整用药。孙英萍询问了她的生活习惯和饮食结构，发现这一家人的生活方式非常相似：普遍偏好高盐、高油饮食，日常缺乏规律运动。

“慢性病可能在家庭中有聚集现象。”基于这一判断，孙英萍启动家庭健康评估机制，主动为这户家庭的其余四名成员做了检查。结果令人震惊且忧心：五人全部被确诊患有高血压和糖尿病。年龄跨度从44岁到72岁，这一发现凸显了慢性病在家庭单元内的聚集性与严重性。这也证明了基层医疗机构主动筛查的重要性，体现了基层医疗从“治已病”向“防未病、管慢病”转型的必要性。

破局思路

面对这一特殊病例，池底村卫生室迅速上报卫生院，与家庭医生团队成员共同协商制定了一套“家庭整体管理方案”，打破了传统的个体化管理模式。“针对家庭聚集性慢性病，必须采取整体干预策略，改变家庭共同的生活环境和文化习惯。”孙英萍介绍道。这套方案包括为每位家庭成员建立标准化健康档案，录入详细病史、生活习惯、体检数据等，实现动态监测与风险评估。依据专业指南制定从用药管理、饮食调整到运动处方的规范化干预路径，并根据年龄、病情严重程度实施分层管理。同时利用信息化平台，定期录入血压、血糖等关键指标，通过趋势分析及时调整治疗方案，实现管理过程的科学化、可视化。针对家庭成员的不同认知水平与生活习惯，卫生室还设计差异化的健康教育内容。

系统干预

池底村卫生室的干预措施既有系统性又注重个性化。除了常规门诊，团队还开展家庭访视，实地指导用药、测量血压血糖，并观察家庭环境对健康的影响。在健康教育方面，卫生室为这家人编写了简易食谱、示范低盐烹饪技巧、制定居家运动计划。这些贴近生活的指导让健康管理不再停留在理论层面，而是融入了日常生活的每个细节。卫生室还鼓励该家庭推选一名“明白人”加入高血压糖尿病自我管理小组。在小组活动中，这名家庭成员与其他患者交流经验、学习自我监测技能、分享控压控糖心得，逐渐从“被管理者”转变为“自我管理者”。在家庭内部，也形成了互相监督、共同鼓励的健康支持氛围。

数据成效

经过数月的系统干预与持续跟进，这户家庭的健康指标实现了全面改善。平均血压从初始的15896 mmHg稳定降至13082 mmHg左右；管理前空腹血糖高达13.12mmolL，糖化血红蛋白9.94%，管理后空腹血糖稳定至7.39mmolL，糖化血红蛋白稳定至6.6%。治疗方面也取得了进展，从最初需要口服四类降糖药到现在服用两类降糖药，且未再发生低血糖事件。生活方式改变同样显著，家庭人均盐摄入量从每日12克减少至5克，食用油使用量下降约40%。运动习惯得到建立，每周集体运动时间从几乎为零增加至150分钟。更为重要的是，全家人对疾病的认识显著提高，掌握了基本的自我管理技能，健康生活方式逐渐融入日常生活。

基层智慧

池底村卫生室的这一案例，为基层慢性病管理提供了宝贵经验。慢性病管理不应局限于已确诊患者，而应关注整个家庭单元，尤其是具有相同生活环境和生活习惯的家庭成员。“这次慢病管理的成功，得益于符合我们农村实际的慢病管理流程。”村医孙英萍表示，“我将继续落实‘系统化管理+个性化服务’的工作思路，为我村更多家庭提供优质的健康管理服务。”

这种以家庭为单位的健康管理实践，正是“中盖项目”目在基层落地开花的生动体现。通过建立标准化流程、培养基层医护人员能力、配备必要设备，项目为像池底村这样的基层卫生室提供了系统性支持。池底村卫生室的诊室里，那本记录着一家五口健康变化的家庭档案已经增厚了不少。图表上原本起伏剧烈的血压血糖曲线，如今逐渐趋于平缓的波段。