病例回顾

患者，男，65 岁。因间断性无痛性肉眼血尿 2 年余入院。患者 2 年前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，伴腰部疼痛，无其他不适，当时诊断考虑为左肾肿瘤。

患者未进行手术治疗，行中医治疗，2 个月前行放疗治疗。现患者仍有血尿，为求进一步诊治而入院，行泌尿系超声检查。

超声检查

1. 左肾形态失常，体积增大，内部结构紊乱，呈混合性回声，以实性为主，内部可见不规则无回声。CDFI：混合性回声内部及周边未见明显血流信号（图 1、2）。

2. 左肾静脉增宽，前后径约 16 mm，其内充满低回声，下腔静脉增宽，前后径约 29 mm，其内充满低回声，向上延伸至右心房入口处。CDFI：左肾静脉、下腔静脉及其内低回声见星点状血流信号（图 3、4）。

超声诊断为肾癌合并肾静脉及下腔静脉癌栓形成，后经增强 CT 证实。

图 1 灰阶超声示肾癌超声表现（ LK 左肾）

图 2 彩色多普勒超声示内部未见血流信号（ LK 左肾）

图 3 灰阶超声示肾静脉及下腔静脉癌栓超声表现（ RK 右肾 IVC 下腔静脉 L RV 左肾静脉 AAO 腹主动脉）

图 4 彩色多普勒超声示低回声内见星点状血流信号（ RK 右肾 IVC 下腔静脉 L RV 左肾静脉 L RA 左肾动脉 AAO 腹主动脉）

图 5 增强 CT（ RK 右肾 IVC 下腔静脉 L RV 左肾静脉）

病例讨论

肾细胞癌（简称肾癌）是泌尿系统最常见的肿瘤之一，其发病率仅次于膀胱癌，位居第二，约占所有成人恶性肿瘤的 2%-3% 。

在肾恶性肿瘤中，肾癌约占 80%-90% ，余为肾盂癌、肾母细胞瘤等。

文献报道，从全球范围来看，男性肾癌发病率最高的国家和地区在欧洲和美洲，我国则处于较低水平，但是呈现逐年上升的趋势。这可能与影像学检查广泛应用于临床和体检有关。

文献报道，超过 60% 的患者在诊断时属于无临床症状的早期肿瘤。

肾肿瘤的病因尚不明确。研究表明，肾肿瘤的发病可能与下列因素有关：吸烟、肥胖、职业、经济文化背景、高血压、输血史、糖尿病、放射、药物、利尿剂、饮酒、食物、家族史。

根据 Robson 分期，肾癌分为四期。

I 期：肿瘤位于肾包膜内，仅局限于肾实质内；

Ⅱ 期：肿瘤突破肾包膜，侵犯肾周脂肪，但仍局限于肾周筋膜内；

Ⅲa 期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉；

Ⅲb 期：肿瘤侵犯周边淋巴结；

Ⅲc 期：肿瘤侵犯肾静脉、下腔静脉、淋巴结；

IVa 期：肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官；

IVb 期：肿瘤远处转移。

肾癌的临床表现呈现多样性，其中血尿、腰痛、腹部肿物被称为肾癌三联征。此外，肾脏患者尚有发热、消瘦、贫血、高血压、肝功能异常等症状。

因此，肾癌的诊断主要依靠影像学检查，其中以超声最为常用。

大多数肾癌的超声表现为肾内实质性团块，回声强度呈现多样性，可为高回声、低回声、等回声、混合性回声。

研究表明，当肿瘤 ＜3 cm ，即小肾癌时，肿瘤通常形态规则，呈圆形，具有假包膜回声，约有半数可呈高回声（图 6）。

而对于较大的肿瘤，则表现为低回声、等回声，或因肿瘤内部出现出血、坏死、液化、钙化等情况而呈混合性回声（图 7-8）。

此外，尚有影像学表现为囊性为主的囊性肾癌，约占肾癌总数的 10%-15% （图 9）。

彩色多普勒超声可显示肿瘤的血供情况，或为星点状、或为短条状，甚至表现为丰富血流。同时，肿瘤的大小、范围影响着肾脏的大小、形态。肿瘤较小时，肾脏大小、形态可不受影响，反之肾脏形态失常，体积增大。

图 6 透明细胞肾癌，灰阶超声表现为高回声

图 7 透明细胞肾癌，灰阶超声表现为等回声

图 8 透明细胞肾癌，灰阶超声表现为低回声

图 9 囊性肾癌，灰阶超声表现为囊性为主的混合性回声

多数情况下，超声诊断肾癌并无困难，超声诊断符合率可达 90％ 左右，但仍需要进行鉴别诊断。

1、肾柱肥大

当肿瘤呈等回声时，两者需进行鉴别。肾柱肥大是正常肾组织的变异，其回声与肾皮质相同，动态观察可见其与肾皮质相连续，局部血管走行正常，随访观察无进行性变化。

2、肾错构瘤

当肿瘤呈高回声时，两者需进行鉴别。肾错构瘤周边多无低回声晕，周边及内部多无血流信号，而肾癌则相反。

3、肾囊性病变

囊性肾癌可表现为单纯性囊性占位、复杂性囊性占位，以及囊实混合性占位。对于肾囊性病变，如出现以下几种情况，应引起重要：

① 多而厚的分隔；

② 厚度 ＞2 mm 的不规则囊壁；

③ 囊壁或分隔上有实性结节；

④ 囊壁见血流信号。

此外，我们也要认识到：肾癌具有较强的血管侵袭性，容易向静脉系统扩散。

文献报道，约有 4%-10% 的肾癌患者发生静脉癌栓，最常侵犯肾静脉、下腔静脉，甚至右心房。

因此，面对肾癌患者，我们尚需观察是否存在静脉癌栓，尽量全面评估患者的病情。

题图及文中图片来源 / 作者提供