近几年，随着CT的普及，越来越多的偶发肺结节走进大家的视野，由于肺结节诊治的特殊性，很多医院也成立了针对肺结节的专病门诊或多学科（MDT）门诊。在门诊和科普工作中，我们发现部分公众对肺结节尚存不少误解，我院放射科专家现就大家关心的一些有代表性的问题做一汇总，帮助大家更地好了解肺结节的防治 。

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什么是肺结节、肺小结节？

所谓 肺结节，是一个影像学（X线、CT等）上的概念，指的是影像学上肺内的直径小于等于 3cm的局灶性、类圆形、密度增高的阴影。而 肺小结节，则是其中更小的一类肺结节，通常定义为直径不超过 1cm。还可以把小于 0.5cm的小结节称为 微结节。通常人们所谓的肺结节基本都是在CT上发现的，因为CT是断层扫描图像，更容易发现肺结节，尤其是小结节。

需要提醒的一点，肺结节（nodule）和肺结节病（sarcoidosis），名称虽然只差一个字，但是完全不同的两个概念，通过英文也能看出来，两者没有任何关系，希望读者不要把这两个概念混为一谈。虽然后者有可能以肺内多发结节为主要的影像表现，但其本质上是原因不明的可累及多系统多器官的肉芽肿性疾病，最常见于肺和胸内淋巴结，表现为非干酪坏死性肉芽肿，激素治疗通常效果很好。而肺结节可以是良性也可以是恶性，良性结节中有的是炎性结节，有的肺结节不需要治疗，有的需要及时手术，有的需要抗炎，有的需要暂时观察。

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什么是磨玻璃结节？

相信很多人会反复听到磨玻璃结节这个概念。这是一种什么结节？肺结节在CT上，根据其密度，可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。所谓磨玻璃结节，就像磨砂玻璃一样，虽然CT上密度增高了，但增高的程度又没有那么“实”，可以透过结节看到肺内的结构，就像透过磨砂玻璃隐隐约约看到玻璃后面一样。所谓部分实性结节就是在磨玻璃结节的基础上出现了特别密实的部分，实性结节则为完全密实。

相对实性结节而言，在排除了炎症可能后，比较大的磨玻璃结节和部分实性结节其恶性可能要大一些，临床上对其CT随访时间也更久一些。

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肺结节和肺癌什么关系？

两者不能划等号。从组织病理学的角度（诊断的金标准）来看，肺癌是肺的恶性肿瘤，而肺结节，更多是一种影像学的描述。两者什么关系呢？肺结节可以是肺癌，也可以不是肺癌（注：健康体检发现的肺结节，绝大多数都不是肺癌）。反过来，肺癌可以表现为肺结节的形态，也可以不表现为肺结节的形态，比如可以是肿块，可以是肺炎样的片状影等。

为何很多人会把肺结节和肺癌搞混呢？因为“谈癌色变”，对癌症没有好的根治办法的时候，早发现、早诊断、早治疗就是针对肺癌的一种非常好的策略，所以现在主动进行防癌体检的人越来越多，发现的肺癌往往都还比较小，这些小的肺癌绝大多数表现为肺结节形态。这就导致有些人把肺结节和肺癌划等号。而实际上肺内更多的良性病变也是表现为肺结节的。这就出现2个结果，一是发现了大量的肺结节，有文献统计，正常体检的肺结节的检出率大于20%，而随着人工智能技术的应用以及CT扫描的层厚更薄（1mm左右），我们工作中发现肺结节的比例远远高于这个数据，甚至可以说，没有肺结节的人反而是少数了。另外一个结果就是，这大量的肺结节绝大多数是良性的。

从整体来看，越小的结节，其肺癌可能性越小，比如小于5mm的微结节，其肺癌的可能小于1%。相对的，越是大的结节，在不具备典型良性影像学特征的前提下，肺癌可能性越大。比如对于大于3cm的软组织肿块，无良性病变特点，则其肺癌的可能性就很大。

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CT对于发现的肺结节，到底能起什么作用？

对于CT发现的肺结节，放射科医师会先做一个初步评估。评估的内容包括大小，位置，影像学特征等。至于我们要观察哪些影像学特征，这是非常专业的问题，作为读者无需太过关注，也尽量不要自行上网去试图自己给自己看片子，因为通常情况您自己看得都不太对。

另外，我们在评估时，需要了解患者的基本信息，比如有无恶性肿瘤病史，近期有无感染病史等。比如笔者遇到过一位老年患者，近期感冒，发过烧，肺内发现一个大于1cm的部分实性结节，我们建议先抗炎治疗，1个月后复查病变完全吸收。如果患者有其他部位恶性肿瘤病史，发现肺内有结节，则需要重点关注有无肺内转移的可能等。初步的评估得出初步的结论，比如是良性或恶性。但比较可惜的是，多数肺结节尤其是小结节，无法靠一次检查给出结论，需要按照一定规则进行复查，再根据后续的变化作出诊断，或者遵循一些原则进一步检查，比如PET-CT或活检。在临床工作中，我们通常在了解了患者病史后，根据CT表现以及相关的临床诊疗指南，给出个性化的针对不同结节的随访间隔，随访方法等。

需要注意的是，我们评估的图像是DICOM图像，一种特殊的医学影像格式，需要在PACS或工作站上进行处理和重建，用于读片的显示器也是专业显示器，这样才能比较好地进行初步评估。因此，用手机翻拍的、传到微信的图像，大部分情况下都不能用于会诊。

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为什么我在外地做了CT，到医院会诊，又要重新做CT？

三个原因。一是最初的CT，您拿到手里的是胶片，而胶片通常给的图像不会是薄层的，所以无法阅片，甚至可能找不到结节在哪里；二是有可能拿到了电子图像，但图像质量不合格，比如没有薄层图像，伪影太重，扫描范围不够等，无法读片和重建；三是会诊的时候，恰好到了随访时间，需要重做CT，便于与前片对比，根据其变化进一步评估。

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问：我今年30岁，需不需要做个胸部CT（筛查肺癌）？

答：不需要。

2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。这个研究是现在肺癌筛查的重要理论依据之一，但一定要注意使用条件。

1.需要使用胸部低剂量螺旋CT。

胸部CT是有电离辐射的，有报道大约每3000个做常规剂量胸部CT扫描的人会有1人因为因电离辐射患癌。而用于肺癌筛查的胸部低剂量螺旋CT也是有辐射的，只不过剂量很低，根据NLST的试验结果，用于肺癌高危人群筛查时，这种辐射利大于弊。也就是说，虽然每年做1次低剂量螺旋CT会遭到辐射，但整体而言，病人仍然是获益的，能较X线片相比能将肺癌死亡率降低20%。

2.用于肺癌筛查的低剂量螺旋CT针对人群是肺癌高危人群。哪些人是肺癌高危人群？

根据《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》，我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

有人说某某人才二十几岁就发现肺癌了，的确，临床上是存在一些低龄肺癌患者，笔者遇到过最小的肺癌患者才13岁，但这毕竟是极少数，绝对不是让十几岁的孩子去做肺癌筛查的理由。医学上使用有电离辐射的检查时，一定要是正当的，只有具备充分的循证医学依据时才能拿来使用。所以才会强调肺癌的筛查一定要低剂量螺旋CT，其他的要求还包括：

（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。

（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

综上所述，对于体检发现的或因其他病因发现的偶发肺结节，发现后无需惊慌失措，因为大概率是良性的；但也不可不重视，因为我们发现太多患者对医生的复查建议置之不理，等到再次来检查就已经是肺癌晚期了。最佳的方法是，找有经验的放射科大夫评估或者去肺结节专病门诊就诊，让有经验的大夫给出合理的建议，并遵医嘱进行后续的检查或诊治。

原文发表于《癌症康复》2023年第1期

本文作者

杨学东

放射科副主任，主任医师

专业特长：全身各系统影像诊断，新技术应用

来源：放射科

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