过去，患者若想通过商业保险报销医疗费用，往往要自己收集厚厚一摞单据，提交后还要苦等。“短则三五天，长则十几天才能拿到。”如今，在北京积水潭医院就诊的患者却体验到了全新的便捷——医保与商保实现“一站式”同步结算，无需患者垫付费用。

我国虽已建成世界上规模最大的基本医疗保障网，截至2024年底基本医疗保险覆盖超13.6亿人，参保率稳定在95%以上，但在支付环节仍存在一些长期痛点：参保人完成基本医保报销后，若还需申请商业保险赔付，常常陷入流程复杂、材料重复、等待周期长的“二次理赔”的困境；医药企业则因医保回款周期长而承受巨大资金压力；医疗机构需先行垫付大量医保结算资金，现金流负担沉重；而商业保险公司在理赔审核中信息不对称，核赔效率低。

医保商保同步结算的出现正好打破了上述的僵局。最新数据显示，截至2025年6月，全国已有浙江、上海、山东等12个省市启动试点，累计结算3200余万笔、金额超15亿元，大部分为基本医保与定制型商保（惠民保）同步结算。

错位协同，探索商保医保同步结算新路径

2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

2023年6月，国家医保局联合金融监管总局起草《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，围绕业界关注的医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等问题，积极信号密集释放。

2024年12月，国家医保局在全国医疗保障工作会议上表示，2025年将大力推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，鼓励有条件的地区探索开展商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

当前，多地启动医保商保一站式结算试点，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。从地方选择路径上看，国家医保局大数据中心相关负责人曾总结过三种模式：一是医保将相关数据（经个人授权后）提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。如济南市通过试点启用医保与商业保险数据授权共享系统（政保通），实现群众授权商保公司查询医保报销信息，可线上一键赔付，有效提高了理赔效率和信息准确率，群众办理商保理赔实现“秒办”“秒到账”。二是商保机构将产品规则内置于医保系统，实现商保与医保的一站式结算。如浙江打造“浙江智慧医保大脑”，通过内置规则，将该省惠民保纳入医保一站式结算通道，为该省惠民保参保群众就医提供“一站式”结算服务。这两种方式的优点是逻辑简单高效快捷，但是医保承担的责任较多，如果在医保信息平台上搭载大量商保功能，医保必然不堪重负；如果将医保数据直接共享给商保机构，必然会引发参保人员数据安全的担忧。三是湖北孝感等正在探索的“双平台一通道”模式，医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道。在医保、商保两个综合服务平台与平台通道三个方面完成三个“封装”，从而既解决了个人医保数据的安全问题，又解决了医保和商保各自的边界问题。

值得一提的是，今年6月，全国首个“医保+商保”清分结算中心在北京西城区正式上线运行，并在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等多家公立三级医院开始试点。患者在完成基本医疗保险结算时，经国家医保局授权，医疗费用数据接入结算中心，与商业保险理赔规则实时对接，实现“结算即理赔”。北京西城区的“医保+商保”清分结算中心在借鉴“双平台一通道”模式的基础上，进一步提升了结算效率与协同水平。

9月份，重庆上线“多层次医疗保障清分结算平台”应用场景，将实现基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康险等多层次医疗保障“一站式”结算，提升群众就医便捷度。据悉，该清分结算平台应用场景依托可信数据空间与智能算法，汇聚医保、医药、商保、医疗机构等多方数据，聚焦群众痛点与企业难点构建了商保产品精算、商保直赔等5大运营场景，促进商业健康保险就医费用线上快速结算、产品研发，最快理算时效可缩短至1天。

“医保+商保”同步结算，如何加速“破冰”？

上述提到的三种结算模式各有利弊。其中， 医保内嵌模式患者在定点医院结账时“医保+商保+自付”同步，提升服务质量与效率、节约成本，数据在医保系统能够保障安全，能支撑目前的城市定制型商业保险满足金融监管、财务审计和客户投诉需求，但后续开发更多、更加复杂的商业健康产品，如仍沿用该模式，将增加医保平台的负担和压力。 医保-商保模式（也就是医保数据给出去模式）虽保证医保商保权责清晰，但医保大量的结算、诊断明细数据出域，数据泄漏风险较大。“双平台一通道”模式责任清晰、成本效益高、响应快、兼容扩展性强、安全可靠、群众受益大、可持续性好。但多方协作协调管理难度大，前期投入大。其他模式除了医保-商保模式的优缺点外，受相关数据数量和质量影响，也会受接入医疗机构的数量和地域限制，商保理赔效果有待观察。

对于医院来说，医保商保同步结算能够提升群众就医体验，切实解决商保患者出院后需往返医院与保险公司办理理赔的繁琐问题。尽管目前医保商保同步结算已经取得了一定成效，但在医院方仍面临着技术与管理的挑战。 首先，信息化基础薄弱，缺乏统一的商保结算平台，不同保司理赔流程及理赔数据需求、格式、标准均不一致，医院对接难度大，存在数据安全及财务风险。 其次，专业运营人才缺乏，医疗机构的工作重点是提供医疗服务，其业务流程围绕患者的诊断、治疗、结算等环节展开；而保险公司的业务流程涉及保险产品设计、销售、核保、理赔等环节。这种差异使得双方在合作过程中需要花费大量时间和精力来协调业务流程。 最后，临床与商保资源协同不足，医院重点学科与商保产品开发尚未形成联动机制。现有商保合作多集中于基础健康险产品，不能有效利用医院专科优势开发差异化中端医疗，导致商保患者粘性不足。

对此，在《中国医疗保险》杂志社于宁夏银川举办的“医保新视界研讨会（第三期）——医保商保同步结算制度协同与创新路径”上，山东大学齐鲁医院医保办副主任平海波建议，可从以下三方面着手破解上述难题。

一是以“平台共建”打通数据壁垒。建议医院主动对接医保部门，争取政策与技术支持，在医保部门指导下，对接商保公司统一数据接口——比如参考“商保通平台”模式，整合HIS、财务等系统数据，实现患者就诊信息与理赔规则自动匹配，从根源解决纸质审核效率低、数据安全风险高的问题，为“一站式”结算筑牢信息化基础。

二是以“人才共育”弥补能力短板。建议建立医保-医院-保险三方人才共建机制。可引入商保公司专业人员驻点服务、开展培训，并在医院内设立“商保服务中心”，打造既熟悉诊疗流程、又懂保险服务的专业团队，真正实现“数据多跑路、患者少跑腿”。

三是以“产品共创”释放医险融合价值。医院发挥临床优势，主动向医保部门反馈学科需求，推动医保部门出台支持政策，鼓励商保公司基于医院优势学科和临床需求，开发真正覆盖创新药械、新技术和新服务的专属保险产品。实现基本医保与商保保障无缝衔接，既缓解医保压力，也满足群众多元化健康需求，助力医院高质量发展。

写在最后：医保商保同步结算极大简化了理赔流程、缩短了赔付时间，能切实减轻患者的经济负担。正如中国社会保障学会副会长严娟在会上所说：“医保商保同步结算将‘单核驱动’升级为‘多核协同’。这一变革不仅让患者报销不再繁琐，也为医药产业和商业健康保险营造出广阔且高效协同的发展生态，同时它凭借数字技术的深度应用，重塑了医保商保结算范式，为多层次保障体系建设搭建起数字化、智能化的坚实桥梁，真正实现了以数字之力普惠民生。”

作者 | 不知

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 陈嘉蕾