医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人侵占。国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。

一、开展自查自纠的必要性和重要性

二、开展自查自纠的形式多样化

自查自纠即自我检查、自我纠正。要及时发现问题，同时要马上纠正问题，既往错收要退费、确保以后不再发生。定点医药机构开展自查自纠的形式多种多样：一是日常自查：由医院医保部门牵头，定期组织各临床以及业务部门开展自查自纠，规范使用医保基金的行为；二是负面清单自查：由医院医保部门牵头，梳理分析本医院数据，核对负面清单及时发现各临床以及业务部门违规使用医保基金的问题，要求其主动纠正并退回医保基金；三是第三方协助自查：医院聘请第三方机构开展模拟飞行检查，全面梳理分析医保数据，及时发现违规行为，退回医保基金； 四是智能监管：主动对接智能监管子系统或自建智能监管系统，加强事前提醒，帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的问题，也可以对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

三、开展自查自纠存在的困难

一是时间紧、数据量大，既往扣费数据难以归集。近年来，每年医保部门都会组织定点医药机构开展自查自纠工作，定点医药机构会把违法使用的医保基金退回，每个违法项目背后都涉及大量参保人员的费用明细，大部分医院没有一个固定的自查自纠系统，且随着各项飞行检查、专项检查、日常智能审核退费、自查自纠退费的开展，医院往往积累了大量的已退费数据。因为各口径下发数据格式不同，既往已退数据的归集、比对与核减，最终问题的汇总与移交等，成为了检查的难点。二是医保政策理解不准。由于医保政策复杂，医务人员更注重临床医疗技术的提高以及为患者服务，对政策理解会存在偏差或理解不准确，导致在自查自纠过程中难以准确判断自身行为是否违规，影响自查效果。三是缺乏复合型人才助力自查自纠。医保基金使用自查自纠工作需要懂医疗、医保、财务、信息化等多方面的专业人才。部分医疗机构尤其是基层医疗机构，缺乏专业人才助力自查自纠，无法准确运用专业知识对有关问题进行分析判断，无从发现医院存在的违法违规行为，从而影响了自查自纠工作的质量和深度。

四、利用大数据赋能自查自纠

在数智赋能的时代变革浪潮中，人工智能（AI）技术已广泛应用于基金监管工作中，在提升基金监管效率，以及促进定点医药机构自查自纠等方面产生深远影响。自查自纠工作的第一步往往就是数据筛查，但临床服务流程千变万化，筛出的疑似违规数据，并非都是违规的，需要结合检查现场核实或医疗机构工作人员在平时的运行过程中发现个性化问题进行收集并从违规项目中剔除。

笔者认为，运用信息技术工具、大数据分析等方法能提高自查自纠的效率和准确性。传统自查主要依赖人工审核和抽样检查，效率低、覆盖率有限，难以全面发现潜在的问题。定点医疗在日常工作中容易发现核查方向，且医院信息科对于本院数据结构较为熟悉，非常有利于大数据筛查的应用。

医疗机构在进行自查自纠时，应在主管院领导的统一指挥协调下，形成多部门联动的合作机制，由医保科牵头、信息、医务、护理、财务等部门充分联动，借助大数据和信息化技术来提升自查自纠的效率和效果。例如，在医保科和信息科的配合下，利用大数据平台助力自查自纠，实现对医院HIS、LIS、电子病历、医保结算、HRP等系统多维度数据的融合处理，全面采集处方、费用明细、诊疗记录、检查结果、物资消耗等数据，运用规则引擎对海量数据进行高效整理、横向比对和深度分析判断，从而“由点到面”地实现就医全流程医保使用的全面透明化自查。

作者 | 一苇

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 何作为