导读：今天继续学习慢性阻塞性肺病（慢阻肺）相关知识。

慢性阻塞肺病

1.曹世宏诊治经验

①豁痰泄浊，以通其气：肺为娇脏，不耐寒热，且居上焦，为五脏之华盖，外邪侵袭，肺首当其冲，外邪犯肺，宣肃失司，升降失常，气机壅滞，肺气胀满。肺病日久，涉脾及肾，脾失健运，肾失蒸化，津液不归正化而为痰，潴留气道，痰气交阻，胸阳痹塞发为咳痰喘息乃成慢阻肺。因此，痰浊遏肺，气道阻塞为本病发病的主要机理。

发作期主要表现为咳嗽咯痰量多，气喘痰鸣，胸闷气堵，不能平卧，或伴寒热，甚者动则心悸，舌苔多厚腻，脉弦滑。肺部听诊可闻及明显干、湿啰音。

治疗上以豁痰泄浊，行气通阳为首要。常用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤及葶苈大枣泻肺汤化裁。基本方药为薤白、全瓜蒌、法半夏、葶苈子、炙麻黄、射干、杏仁、桑白皮、大贝母。

方中薤白辛可宣痹散滞，苦可降逆泄浊，极尽豁痰宽胸，行气通阳之能，合瓜蒌、半夏为本方主药；葶苈子下气利水，泻肺平喘。诸药合用共奏豁痰泄浊，通阳行气，宣痹散滞，肃肺化痰，止咳平喘之功。

临证再据证之寒热略作加减，若痰从寒化，酌佐小青龙汤方中数味；若痰从热化则酌增定喘汤方中数味，每获佳效。

②清化宣散，继祛其邪：慢阻肺急发期虽经积极治疗，然余痰留肺者仍不在少数，此为慢阻肺迁延期。肺家余痰内伏，日久极易化热，痰热蕴肺，致使症情迁延不愈。因此清化宣散以祛其邪成为治疗慢阻肺迁延期的中心环节。

辨痰方面，只要见痰粘质稠，苔腻脉数者，不论其痰色是黄或白，大多属热，不过有热轻热重而已。

临床表现为喘鸣不甚，咳嗽咯痰间作，痰粘质稠色黄或白，咯吐不爽，胸闷，口干或苦，脉弦滑或略数，肺部听诊或可闻及少许干、湿啰音。

基本方为桑白皮、瓜蒌、生蛤壳、一枝黄花、蒸百部、杏仁、炙马兜铃、法半夏、郁金、枳壳、丹参。津伤加芦根、南沙参养阴生津；喘甚者加射干、葶苈子泻肺平喘。

诸药合用，共奏清肺化痰，行气活血，养阴生津之功。

③燥湿健脾，以顾脾胃：慢阻肺日久子盗母气，由肺涉脾，脾运失健，津液不归正化积聚而为痰湿，与肺之余痰相合，壅遏气道，每可使慢阻肺患者再发或加重。因此，燥湿健脾以顾脾胃，杜绝生痰之源是治疗慢阻肺的重要手段。

临床症见：咳嗽，气喘，或有痰鸣，咯白色泡沫样痰或稀痰较易咯出，伴胸闷，脘痞，纳呆，口不渴，舌苔白腻或滑腻，脉细濡。

在用苏杏二陈同时，每喜用苍术、白术、党参、连皮茯苓、薏苡仁、冬瓜仁健脾燥湿利水；淡于姜温阳化饮，取“湿为阴邪非温不化”之意；枳壳、郁金行气，炒谷芽助运；喘甚者加麻黄、射干、葶苈子。

④清养肃肺，以善其后：慢阻肺患者日久每有阴虚津伤之征象。由于痰热余邪未尽，气阴两虚是本病迁延期或缓解期容易反复，难以除根之机理。因此养阴肃肺对于本病善后尤为重要。

临床症见：气喘痰鸣不显，偶有咳嗽，咯痰间作量少，口干或渴，唇干或裂，便干，小便或黄，舌质偏红或有裂纹而少津，苔薄或黄而干，脉细弦滑或数，肺部听诊大多无明显干湿啰音。

在用桑白皮、浙贝、葶苈子、杏仁、百部清化同时，每喜用南北沙参、麦冬、太子参、百合、山药、芦根、花粉益气养阴生津。

⑤益气生津，以固其本：肺病日久，由肺涉脾及肾，致使健运失司，肾气不固，肺脾肾皆虚，甚则肺病及心，心气亦虚。

临床表现为年高体弱者，咳痰喘息症状大多较缓，然动则气喘、胸闷，甚则心悸咳少声低气怯，神疲肢倦，腰酸膝软，头晕耳鸣，遇劳尤甚，面色少华，或有唇紫，舌质淡红或暗红、苔薄或少，脉细或弱。

治疗上虽着重补养，但不废清化。此时患者余邪未尽，肺脾心肾皆虚，气阴不足，肺虚为主者以补肺汤为主化裁，脾虚为主者则以六君子汤为主加减，肾虚为主者以平喘固本汤出入。

有心虚者佐以生脉饮，表虚不固者酌加玉屏风散。补气喜用太子参、党参、黄芪；养阴用麦冬、南北沙参、百合；健脾喜用白术、淮山药、炒薏苡仁；肾虚者则加沉香粉、紫石英等；咳者加百部、杏仁；有喘者加地龙、五味子。

在治本同时酌佐桑白皮、象贝予以清化，虽为扶正固本之治，但决不纯补，且熟地、阿胶等滋腻之品从不轻用，可谓擅治者也。

2.蒋天佑诊治经验

蒋氏认为治疗老年呼吸系病，应注意以下4点。

①老年呼吸系病，常见症状为咳、痰、喘，临证切忌见咳治咳、见痰治痰、见喘治喘，要找出引起咳痰喘的疾病本质而治之。

②肺为多气少血之脏，多气易病气壅，少血常罹血瘀，故调理气血之治，在治疗老年呼吸系病中，显得十分重要。

③肺与心、脾、肾之间关系十分密切，互为母子之脏，临床上子病及母、母病及子、母子同病者，屡见不鲜，治当求诸于本。同时，肺、脾、肾是人体水津代谢的枢纽；肺与心气血交流关系紧密，故治疗老年呼吸系病的咳嗽、喘咳、喘肿、痰饮、气滞、血瘀等诸病证时，要深究这些脏器之间的生理、病理关系，才能提纲挈领，得中肯繁。

④要注意标本缓急，应遵循急则治其标；缓则治其本；标本俱急，标本同治；标急于本，当先治标；本急于标，当先图本的治则。

如治肖某，男，68岁，干部，患慢性支气管炎20余年，慢性阻塞性肺气肿10多年，肺心病1年多。

现症见气短明显，动则益甚，吸气性呼吸困难，痰白粘不利，痰量每日约20ml，有咸味，咳嗽时作，口干，纳差，便干，尿畅，或腰酸困，下肢不肿，舌质暗红、苔淡黄白，脉沉弦。

诊为喘咳，证属肾虚不纳，痰饮喘咳。治宜补肾纳气，化痰平喘，止咳活血。

方用礼贤定喘方（经验方）加味：熟地黄12g，炒山药10g，补骨脂10g，丝瓜络9g，五味子9g，炙黄芪15g，葶苈子12g，炙麻黄9g，炒地龙10g，代赭石15g，露蜂房9g，炙款冬花30g，炙紫菀30g，金银花12g，麦门冬9g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。

先后共服药24剂，症状基本控制，改丸药调理。

肺主出气，肾主纳气，一出一纳，呼吸乃成。本例始为咳嗽，病浅在肺；继则喘咳，病深入肾。故而气短，吸气困难，动则为甚；咯痰味咸，腰酸且困，此皆肾虚不纳，痰饮喘咳之为患也。

治疗此等虚实挟杂证，当补肾纳气以扶正固本，化痰、平喘、止咳、活血以治其标，药证相投，疗效自著。

【按语】

梁乃津治疗慢性阻塞性肺病重视祛散外邪，使肺气得以舒展，恢复正常升降，在遣方用药上注意除痰勿伤正，扶正勿助痰，勿过寒过热，缓解期治疗除益肺健脾外，梁乃津认为最重要的是培补肾阳，颇有临床意义。

邵长荣治疗慢性阻塞性肺气肿，喜用麦冬一味，认为此药能提高耐缺氧能力，对提高肺功能有一定作用。为防治本病，邵长荣还提出了一些保护肺功能的措施，其中的呼吸操很有特色。

曹世宏则从四个方面辨治慢性阻塞性肺气肿：①豁痰泄浊，以通其气；②清化宣散，继祛其邪；③燥湿健脾，以顾脾胃；④清养肺胃，以善其后。对临床治疗慢性阻塞性肺病不无指导意义。

（肖达民）