基/本/公/共/卫/生

国家基本公共卫生服务项目

慢性病患者健康管理服务

自2009年起，

基本公共卫生服务项目中的慢性病患者健康管理服务，

就像一位不知疲倦的卫士，

直面高血压、2型糖尿病等慢性病挑战。

15年来，

它陪伴着慢性病患者，

帮助他们与疾病顽强抗争。

这15年，

它在慢性病管理领域有哪些突破与成就？

让我们深入了解。

慢性病患者健康管理服务

01

慢性病患者健康管理

的服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者、2型糖尿病患者、慢阻肺患者。

02

什么是高血压？

到医疗卫生机构测量血压时，非同日三次测量结果：高压（收缩压）都大于或等于140mmHg,或者低压（舒张压）都大于或等于90mmHg，就可以诊断为高血压。

03

高血压的危害

长期高血压，可导致心、脑、肾等靶器官损伤，引起冠状动脉、肾动脉的长期血管痉挛，引起动脉硬化，减少重要器官的血液供应，并导致冠心病、心绞痛、心肌梗塞、中风、慢性肾功能不全、肾功能衰竭等疾病。

04

什么是糖尿病？

糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，是以血糖升高为特征。如果空腹时抽取静脉血查血糖，结果大于或等于7mmoI/L,并在以后的复查中仍高于此标准者，就可以诊断为糖尿病。糖尿病可分为1型、2型和其他几型 ，其中90%以上都是2型糖尿病。2型糖尿病患者纳入健康管理。

05

糖尿病的危害

糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果血糖长期得不到良好控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾等重要器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病者高3倍；因下肢血管损伤而截肢者比非糖尿病者多10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病都高25倍。此外，糖尿病还常伴多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。

慢性病患者健康管理

的服务内容

01

筛查

主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。

高血压的筛查

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

糖尿病的筛查

对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

02

随访评估

每年至少4次的面对面随访，首先测量血压、血糖，如无危急情况，常规随访内容还包括询问、检查与病情评估。随访评估内容包括：

①测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，如果血压、血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

②对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

③测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。

④询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

⑤做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

03

分类干预

医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。

04

健康体检

每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。

慢性病患者应怎样配合

做好健康管理工作？

国家免费为慢性病患者提供健康管理服务，延缓疾病发展，控制并发症，提高患者生活质量，患者及家属应认真配合做好该项工作。

1.纳入慢性病健康管理：高血压、糖尿病、慢阻肺患者明确诊断后，应尽快主动到常住地乡镇卫生院、或社区卫生服务中心建立健康档案，固定责任医生，接受健康管理。

2.按时随访体检：按照医生通知的预约时间、地点，接受随访和健康体检服务。

3.遵医嘱服药：随访和体检时，应向医生如实告知病情与治疗情况，严格按照医嘱按时按量服药，严禁擅自停药、减量或换药，以免发生意外（服药过程中感到不适或发生不良反应时，应及时联系医生调整治疗方案）。

4.接受生活方式指导：非药物治疗是高血压、糖尿病治疗中十分重要的内容，包括戒烟、限酒、减盐、减重等多个方面，患者应与医生共同制定相应的控制目标和具体的达标方法。

5. 及时转诊：遇到危急情况或者血压持续控制不满意时，应听从医生建议，及时转诊到大医院。

有需要的居民可前往社区卫生服务中心进行咨询。每个人都是自己健康的第一责任人，只有自己建立起健康管理和防病意识，才能更好地维护我们的健康生活。

慢性病患者健康管理服务知识问答

1.哪些慢性病患者能享受管理服务？

辖区35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。

2.高血压患者每年有几次随访？

至少4次面对面随访，监测血压变化和用药情况。

3.糖尿病患者有哪些免费检查？

每年4次免费空腹血糖检测，1次全面健康体检。

4.2025年慢性病管理有什么新措施？

推进多病共防共管，使用膳食运动指导要点开展个性化干预。

5.病情不稳定的患者如何管理？

及时转诊至上级医院，基层机构追踪随访确保服务连续。

6.能获得饮食运动指导吗？

医生会根据病情提供定制化膳食、运动建议，如控盐、减重方案。

7.慢性病患者需要建专档吗？

会建立专项健康档案，记录随访、检查及干预情况。

8.如何加入慢性病管理服务？

可通过基层机构筛查、自行申请或家庭医生签约纳入管理。

9.管理系统有什么升级？

指导要点将嵌入医生工作站，2025年覆盖1/3以上基层机构。

10.高脂血症和肥胖症能获得指导吗？

可享受“体重管理年”专项服务，含血脂监测和减重指导。

11.用药指导包含哪些内容？

讲解药物用法、剂量、副作用及漏服处理方法。

12.随访可以线上进行吗？

部分地区支持线上随访，具体按基层机构规定执行。

13.高血压患者随访时测几次血压？

每次随访测3次，取后2次平均值记录。

14.糖尿病患者需要查糖化血红蛋白吗？

每年至少1次，评估近2-3个月血糖控制情况。

15.病情稳定的患者能减少随访吗？

血压/血糖连续达标6个月，可适当延长随访间隔，但每年不少于4次。

16.能获得戒烟限酒的专业指导吗？

会评估成瘾程度，提供戒烟药物建议和行为干预方案。

17.慢性病患者体检有哪些额外项目？

高血压患者查眼底，糖尿病患者查足背动脉和眼底。

18.如何记录居家监测数据？

可使用智能设备同步数据，或填写纸质监测手册。

19.出现药物副作用怎么办？

立即联系随访医生，不可自行停药，由医生调整方案。

20.管理服务能帮助降低并发症风险吗？

规范管理可使脑卒中风险降低30%，糖尿病肾病风险降低40%。

一图读懂|慢性病患者健康管理服务