吃了长时间的降压药，突然不灵了。血压飙到239/110mmHg，急诊医生上了静脉降压药才勉强压下来。换药、加药、再换药……血压就像坐过山车，上去了就不肯下来。

这是发生在一位64岁男性患者身上的真实故事。他有15年高血压史，还合并糖尿病、肾功能不全、脑梗、颈动脉支架……疾病一个接一个，药也越吃越多。但这一次，问题不在降压药上。

7月28日，中国医学科学院阜外医院高血压中心举办了第十一期“降压之道——高血压疑难病例讨论云端沙龙”。会议由阜外医院高血压中心张宇清教授主持，高血压病房主任马文君教授担任主席，围绕这个”消失的降压药”病例展开了一场抽丝剥茧的临床推理。李楠医生做病例汇报，董徽、陈改玲、莎兰、张炜等专家分别从诊断思路、治疗策略、药学管理与药理机制等层面层层推进。

“看似简单，实际复杂”

故事要从种牙说起。

患者入院前4天去外院种牙，一测血压：240/100mmHg。自己吃了随身带的降压药，纹丝不动。第二天再测：239/110mmHg。急诊医生赶紧上了静脉降压药（乌拉地尔），才勉强把血压降到175/90mmHg。

问题来了：这位患者平时规律服用氯沙坦、氨氯地平、卡维地洛三种药，虽然不算控制得特别好（平时约160/90mmHg），但从未如此失控。怎么突然就“压不住”了？

他住进了阜外医院高血压病房。

查体发现，患者除了高血压，还有陈旧性脑梗、左侧颈内动脉支架术后、2型糖尿病、慢性肾功能不全（肌酐波动在150~180μmol/L）、肾性贫血——以及一个容易被忽略的病史：结核性胸膜炎，正在吃抗结核药，方案包括利福平、异烟肼和莫西沙星。

“做高血压这个工作，看似简单，实际来讲是比较复杂的事。”主持人张宇清教授在讨论中感慨，“你如果想简单也可以，但那样的话，你可能就很难对患者进行针对性的管理。”

“高血压诊疗过程中的坑”

病例汇报后，第一个被请出来的是阜外医院高血压中心董徽教授。他回答的问题是：这个患者来了，该查什么？

董徽从三个方面做了系统梳理。

第一步，看靶器官“伤得有多重”——心、脑、肾、眼底、血管，这五大靶点一个不能漏。心脏要做心电图和超声，看看有没有肥厚；肾脏不能只看肌酐，“肌酐每个医院都可以做，但它是一个比较晚期的指标了，我们要查早期的指标”，也就是尿微量白蛋白和24小时尿蛋白定量；血管检查尤为关键——四肢血压、踝臂指数（ABI）、脉搏波传导速度（PWV）。

董徽还特别提醒了一个临床中常见的“坑”：“我们在测试的时候就习惯于只测一侧的肢体，另外一侧不看。每次测这个胳膊，血压控制得挺好，但测另外一个胳膊，血压可能是220。”这位患者做了四肢血压测量后发现问题：左侧踝臂指数仅0.69（正常应≥0.9），提示左侧下肢动脉存在严重狭窄；脉搏波传导速度左侧高达2298cm/s（右侧仅1355cm/s），动脉硬化已经非常显著。

第二步，筛查继发性高血压的病因。肾性（肾动脉狭窄？）、内分泌（原醛？库欣综合征？嗜铬细胞瘤？）、睡眠呼吸暂停，需一步步排除。

第三步，药源性因素。“这个患者有慢性肾性贫血、结核性胸膜炎、抑郁症病史，吃了很多非心血管科的药物，我们不能只盯着降压药本身。”

“四个维度，不是一味叠加”

在明确诊断思路之后，中日友好医院心内科陈改玲教授的判断是：这是一个CKD（慢性肾病）合并难治性高血压的患者，已出现心、肾、血管、眼底四重靶器官损害，管理必须“全方位”——饮食控制、限钾管理、血压血糖血脂肾功能综合干预。

她逐一剖析了各类降压药的选择策略：CCB可以联合使用（二氢吡啶类+非二氢吡啶类）；β受体阻滞剂对CKD患者存在的交感神经过度激活有心脏保护作用；ACEI/ARB是伴有蛋白尿患者治疗的基石，但必须排除双侧肾动脉狭窄和高钾血症这两条”红线”；当eGFR低于30时，噻嗪类利尿剂基本失效，要换用袢利尿剂；新型药物如SGLT2抑制剂在eGFR≥20时即可启用。

但她最后也留下了一个伏笔：“这个地塞米松抑制试验是没有被抑制的，但有没有其他原因？”

药物的特殊问题

阜外医院药剂科主管药师莎兰，“高血压作为常见的慢性病之一，在日常临床实践中，我们常常会遇到一些特殊的情况。这些特殊问题不仅考验我们的专业知识，更直接关系到患者用药安全和治疗效果。”

她从四个维度展开：特殊不良反应（ACEI/ARNI罕见但致命的血管性水肿——“有这种病史的患者应终身禁用”；硝苯地平导致的牙龈增生，停药可逆；脂溶性β受体阻滞剂美托洛尔因穿透血脑屏障可致睡眠障碍、疲劳、抑郁，可换用水溶性的阿替洛尔）；药物相互作用（CYP450酶系和P糖蛋白介导的机制）；饮食禁忌（西柚强烈抑制CYP3A4可致”地平类”血药浓度骤升、RAAS抑制剂使用者要远离高钾食物）；以及特殊人群用药。

她也介绍：“阜外医院开设了药学门诊，由专业临床药师团队坐诊。如果医师遇到多重合并症、多重用药、肝肾功能异常的患者，随时可以和我们沟通。”

双重打击

“上学的时候我们都学过，利福平是一种P450酶的诱导剂。”张炜说，“但实际上它是一个非常强效的非选择性P450酶诱导剂。”

这个“非常强效”有多强？在体外培养的人肝细胞中，利福平可使CYP3A4这个亚型的表达增加超过50倍。而CYP3A4本身，占肝脏P450酶总量的一半以上——仅这一个亚型，就代谢了临床上超过50%的药物。

不仅如此，利福平同时还是P糖蛋白（P-gp）的强效诱导剂。“P糖蛋白分布在肠道，如果被诱导之后，它可以把药物从肠道的上皮细胞‘蹦’到肠腔内，减少药物的吸收。”

代谢加快，叠加吸收减少——张炜称之为“双重打击”。

2025年基于BDDCS分类系统的预测分析的文献显示，与利福平联用时，血药浓度下降的药物包括全部CCB、多数β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛）和氯沙坦；血药浓度升高的包括替米沙坦和奥美沙坦；基本不受影响的是ACEI类、螺内酯和氢氯噻嗪。

国外研究更是给出了一个惊人的数据：每日口服600mg利福平连续10天，可使贝尼地平的血药浓度下降超过86%，口服清除率升高10倍以上。

“之所以把这个病例拿出来讨论，”张炜解释，“是因为中国仍然是结核病负担最高的国家之一。高血压人群非常庞大，同时服用抗结核药和降压药的患者经常可以见到。但临床医生对这部分内容可能认识不够，有时会归因于原发高血压加重、依从性差，或者精神紧张焦虑。”

张炜还特别指出：地塞米松是P-gp底物且经CYP3A4代谢，利福平诱导这两者会降低地塞米松体内浓度，导致地塞米松抑制试验出现假阳性。这恰好回应了陈改玲教授之前埋下的伏笔：这位患者地塞米松抑制试验未被抑制，可能并非真性库欣综合征，而是利福平干扰所致。

停药即见分晓

回顾这个患者的处理经过：入院后予多种降压药联合（硝苯地平缓释片、奥美沙坦、卡维地洛、呋塞米、特拉唑嗪、地尔硫卓），停用乌拉地尔静脉泵入4天后，血压再次从140/70mmHg反跳至183/108 mmHg。

经胸科医院会诊后暂停利福平口服，血压逐渐下降，稳定在140~157/70~80 mmHg。11~12个月后随访，血压稳定在约150/80mmHg，连降压药都减了量——特拉唑嗪从2mg每日三次减为每日两次。

这个病例是阜外医院首次明确利福平导致血压难治的病例。而近年来，类似患者又陆续出现。

会议主席马文君教授在总结时说：“对于难治性高血压的患者，我们一定不是一味地叠加降压药物。我们要从四个维度去排查——服药的依从性、药物的相互作用、继发性高血压的病因、基础的合并症。”

她特别强调了跨学科思维，在临床中要主动和临床药师做好沟通，注意跨学科的药学思维。对于多药使用的患者，一定要做好长期用药的动态随访，避免血压出现大的波动。

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